Quyết Định Bộ Y Tế – Hệ Thống Tra Cứu Văn Bản Bộ Y Tế

Đang xem: Quyết định bộ y tế

MỤC LỤC VĂN BẢN

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆCBAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI RÚT CORONA MỚI(SARS-COV-2)

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quảnlý khám, chữa bệnh- Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từngày ký, ban hành.

Điều 3. Các Ông/Bà: Cục trưởng Cục Quản lýKhám, chữa bệnh; Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra; Tổng Cục trưởng, Cục trưởng,Vụ trưởng các Tổng Cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện cógiường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộcTrung ương; Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁNVÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI RÚT CORONA MỚI (SARS-COV-2)(Ban hành kèm theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14 tháng 7 năm 2021 của Bộtrưởng Bộ Y tế)

I. ĐẠI CƯƠNG

Vi rút Corona (CoV) là một họ vi rútlây truyền từ động vật sang người và gây bệnh cho người từ cảm lạnh thông thườngđến các tình trạng bệnh nặng, đe dọa tính mạng của người bệnh như Hội chứng hôhấp cấp tính nặng (SARS-CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV)năm 2012. Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã đượcxác định là căn nguyên gây dịch Viêm đường hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thànhphố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn thế giới gây đạidịch toàn cầu. Vi rút SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người qua đườnghô hấp (như qua giọt bắn, hạt khí dung, không khí) và qua đường tiếpxúc. Vi rút cũng có khả năng lây truyền cao tại các cơ sở y tế, những nơi đôngngười và ở không gian kín. Bên cạnh đó, vi rút cũng liên tục biến đổi tạo ranhiều biến thể khác nhau trên toàn thế giới làm cho khả năng lây lan mạnh hơnvà khó kiểm soát hơn.

Người bệnh COVID-19 có biểu hiện lâmsàng đa dạng: từ nhiễm không có triệu chứng, tới những biểu hiện bệnh lý nặngnhư viêm phổi nặng, suy hô hấp cấp (ARDS), sốc nhiễm trùng, suy chức năng đa cơquan và tử vong, đặc biệt ở những người cao tuổi, người có bệnh mạn tính haysuy giảm miễn dịch, hoặc có đồng nhiễm hay bội nhiễm các căn nguyên khác như vikhuẩn, nấm. Cơ chế bệnh sinh của bệnh có vai trò của “cơn bão cytokine” và huyếtkhối mao mạch phổi trong các ca bệnh có suy hô hấp nặng và nguy kịch.

Hiện nay chưa có thuốc đặc hiệu nênchủ yếu là điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Các biện pháp phòng bệnhchính là tiêm phòng vắc xin, phát hiện sớm và cách ly ca bệnh.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Định nghĩa ca bệnh

1.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

Bao gồm các trường hợp:

A. Người bệnh có sốt và/hoặc viêm đườnghô hấp cấp tính khônglý giải được bằng các nguyên nhân khác.

B. Người bệnh có bất kỳ triệu chứnghô hấp nào VÀ có tiền sử đến/qua/ở/về từ vùng dịchtễ* có bệnh COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứngHOẶC tiếp xúc gần (**) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặcxác định COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng.

* Vùng dịch tễ: được xác địnhlà những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc COVID-19 lây truyền nội địa,hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo “Hướng dẫn tạm thời giámsát và phòng, chống COVID-19” của Bộ Y tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dựphòng.

** Tiếp xúc gần: bao gồm

– Tiếp xúc tại các cơ sở y tế, bao gồm:trực tiếp chăm sóc người bệnh COVID-19; làm việc cùng với nhân viên y tế mắcCOVID-19; tới thăm người bệnh hoặc ở cùng phòng bệnh có người bệnh mắcCOVID-19.

– Tiếp xúc trực tiếp trong khoảngcách ≤ 2 mét với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thờikỳ mắc bệnh.

– Sống cùng nhà với trường hợp bệnhnghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

– Cùng nhóm làm việc hoặc cùng phònglàm việc với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

– Cùng nhóm: du lịch, công tác, vuichơi, buổi liên hoan, cuộc họp … với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờtrong thời kỳ mắc bệnh.

– Di chuyển trên cùng phương tiện(ngồi cùng hàng, trước hoặc sau hai hàng ghế) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặcxác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

1.2. Trường hợp bệnh xác định

Là trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc bấtcứ người nào có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real -time RT-PCR.

III. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng

– Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày,trung bình từ 5-7 ngày.

– Khởi phát: Triệu chứng hay gặp làsốt, ho khan, mệt mỏi và đau cơ. Có thể bị đau họng, nghẹt mũi, chảy nước mũi,đau đầu, ho có đờm, nôn và tiêu chảy. Một số trường hợp có biểu hiện rối loạnkhứu giác hoặc tê lưỡi.

– Diễn biến:

+ Hầu hết người bệnh (khoảng hơn80%) chỉ sốt nhẹ, ho, mệt mỏi, không bị viêm phổi và thường tự hồi phục sau khoảngmột tuần. Tuy nhiên, một số trường hợp không có biểu hiện triệu chứng lâm sàngnào.

+ Khoảng gần 20% số bệnh nhân diễnbiến nặng, thời gian trung bình từ khi có triệu chứng ban đầu tới khi diễn biếnnặng thường khoảng 5-8 ngày. Các biểu hiện nặng bao gồm: viêm phổi, viêm phổi nặngcần nhập viện…Trong đó khoảng 5% cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực vớicác biểu hiện hô hấp cấp (thở nhanh, khó thở, tím tái, …), hội chứng suy hô hấpcấp tiến triển (ARDS), rối loạn đông máu, tổn thương vi mạch gây huyết khối vàtắc mạch, viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng, suy chức năng các cơ quan bao gồm tổnthương thận và tổn thương cơ tim, dẫn đến tử vong.

+ Tử vong xảy ra nhiều hơn ở ngườicao tuổi, người suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh mạn tính kèm theo. Ở người lớn,các yếu tố tiên lượng tăng nguy cơ tử vong là tuổi cao, điểm suy đa tạng SOFAcao khi nhập viện và nồng độ D-dimer > 1 mg/L.

– Thời kỳ hồi phục: Sau giai đoạntoàn phát 7-10 ngày, nếu không có ARDS bệnh nhân sẽ hết sốt các dấu hiệu lâmsàng dần trở lại bình thường và khỏi bệnh.

– Chưa có bằng chứng khác biệt vềcác biểu hiện lâm sàng của COVID-19 ở phụ nữ mang thai.

– Ở trẻ em, đa số trẻ mắc COVID-19có các các biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn người lớn, hoặc không có triệu chứng. Cácdấu hiệu thường gặp ở trẻ em là sốt và ho, hoặc các biểu hiện viêm phổi nặng dẫntới tử vong. Tuy nhiên một số trẻ mắc COVID-19 có tổn thương viêm đa cơ quan giốngbệnh Kawasaski: sốt; ban đỏ hoặc xung huyết giác mạc, hoặc phù nề niêm mạc miệng,bàn tay, chân; suy tuần hoàn; các biểu hiện tổn thương chức năng tim và tăngmen tim; rối loạn tiêu hóa; rối loạn đông máu và tăng các chỉ số viêm cấp.

2. Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm huyết học, sinh hóamáu thay đổi không đặc hiệu:

– Số lượng bạch cầu trong máu có thểbình thường hoặc giảm; số lượng bạch cầu lympho thường giảm, đặc biệt nhóm diễnbiến nặng.

– Protein C phản ứng (CRP) bình thườnghoặc tăng, procalcitonin (PCT) thường bình thường hoặc tăng nhẹ. Một số trườnghợp có thể tăng nhẹ ALT, AST, CK, LDH.

– Trong các trường hợp diễn biến nặngcó các biểu hiện suy chức năng các cơ quan, rối loạn đông máu, tăng D-dimer, rốiloạn điện giải và toan kiềm.

3. X–quang và chụp cắt lớp (CT) phổi

– Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đườnghô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường

– Khi có viêm phổi, tổn thương thườngở hai bên với dấu hiệu viêm phổi kẽ hoặc đám mờ (hoặc kính mờ) lan tỏa, ở ngoạivi hay thùy dưới. Tổn thương có thể tiến triển nhanh trong ARDS. Ít khi gặp dấuhiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.

4. Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên

– Kỹ thuật real-time RT-PCR

– Kỹ thuật Xpert XPRESS trên hệ thốngGeneXpert (RT- PCR khép kín)

– Giải trình tự gene từ các mẫu bệnhphẩm

– Test nhanh để tìm kháng nguyên SARS-CoV-2và/hoặc kỹ thuật LAMP (khuếch đại đẳng nhiệt qua trung gian vòng lặp: Loop-mediatedIsothermal Amplification)… để phát hiện vật liệu di truyền của SARS-CoV-2.

Trường hợp xét nghiệm cho kết quảdương tính hoặc âm tính nhưng người bệnh có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ thì phảikhẳng định lại bằng kỹ thuật real- time RT-PCR.

IV. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ LÂM SÀNG

Bệnh COVID-19 có các mức độ như sau:

1. Không triệu chứng: là người nhiễm SARS-CoV-2 được khẳngđịnh bằng xét nghiệm realtime RT-PCR dương tính, nhưng không có triệu chứng lâmsàng.

2. Mức độ nhẹ: Viêm đường hô hấptrên cấp tính

– Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 có cáctriệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi,mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ, tê lưỡi.

– Không có các dấu hiệu của viêm phổihoặc thiếu ô xy, nhịp thở ≤ 20 lần/phút, SpO2 ≥ 96% khi thở khí trời.

3. Mức độ vừa: Viêm phổi

– Người lớn và trẻ lớn: bị viêm phổi (sốt, ho, khó thở, thởnhanh >20 lần/phút) và không có dấu hiệu viêm phổi nặng, SpO2 ≥ 93% khi thở khí trời.

– Trẻ nhỏ: trẻ có ho hoặc khóthở và thở nhanh. Thở nhanh được xác định khi nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ dưới2 tháng; ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 – 11 tháng; ≥ 40 lần/phút ở trẻ từ 1 – 5 tuổi)và không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng.

– Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuynhiên, hình ảnh X-quang, siêu âm hoặc CT phổi thấy hình ảnh viêm phổi kẽ hoặcphát hiện các biến chứng.

4. Mức độ nặng – Viêm phổi nặng

– Người lớn và trẻ lớn: sốthoặc nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp, kèm theo bất kỳ một dấu hiệu sau: nhịp thở> 30 lần/phút, khó thở nặng, hoặc SpO2

– Trẻ nhỏ: ho hoặc khó thở, và có ít nhất một trong các dấu hiệu sauđây: tím tái hoặc SpO2

+ Hoặc trẻ được chẩn đoán viêm phổi và có bất kỳ dấu hiệunặng sau: không thể uống/bú được; rối loạn ý thức (li bì hoặc hôn mê); co giật.Có thể có các dấu hiệu khác của viêm phổi như rút lõm lồng ngực, thở nhanh (tầnsố thở/phút như trên).

– Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụpX-quang phổi để xác định các biến chứng.

5. Mức độ nguy kịch

5.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiếntriển (ARDS)

– Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấuđi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng.

– X-quang, CT scan hoặc siêu âmphổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹpthùy phổi hoặc các nốt ở phổi.

– Nguồn gốc của phù phổi khôngphải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (siêu âm tim) để loạitrừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy cơ.

– Thiếu ô xy máu: ở người lớn,phân loại dựa vào chỉ số PaO2/FiO2 (P/F) và SpO2/FiO2 (S/F) khi không có kết quả PaO2:

+ ARDS nhẹ: 200 mmHg 2O.

+ ARDS vừa: 100 mmHg 2O).

+ ARDS nặng: P/F ≤ 100 mmHg với PEEP≥ 5 cmH2O

+ Khi không có PaO2: S/F ≤ 315 gợi ý ARDS (kể cả nhữngngười bệnh không thở máy)

– Thiếu ô xy máu: ở trẻ em dựavào các chỉ số OI (chỉsố Oxygen hóa: OI = MAP* × FiO2 × 100 / PaO2) (MAP*: áp lực đường thở trung bình) hoặc OSI (chỉ số Oxygen hóa sử dụng SpO2: OSI = MAP × FiO2 × 100 /SpO2) cho người bệnh thở máy xâm nhập, và PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2 cho thở CPAP hay thở máy không xâmnhập (NIV):

+ NIV BiLevel hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O qua mặt nạ: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg hoặc SpO2/FiO2 ≤ 264

+ ARDS nhẹ (thở máy xâm nhập): 4 ≤OI

+ ARDS vừa (thở máy xâm nhập): 8 ≤OI

+ ARDS nặng (thở máy xâm nhập): OI ≥16 hoặc OSI ≥ 12,3

5.2. Nhiễm trùng huyết (sepsis)

– Người lớn: có dấu hiệu rối loạn chức năng cáccơ quan:

+ Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê

+ Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa ô xy thấp

+ Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh hoặc hạ huyếtáp, da nổi vân tím

+ Thiểu niệu hoặc vô niệu

+ Xét nghiệm có rối loạn đông máu,giảm tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactate, tăng bilirubine…

– Trẻ em: khi nghi ngờ hoặc khẳng định do nhiễmtrùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và mộttrong số đó phải là thay đổi thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất thường.

5.3. Sốc nhiễm trùng

– Người lớn: hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồisức dịch, phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình(MAP) ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/L.

– Trẻ em: sốc nhiễm trùng xácđịnh khi có:

+ Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào:khi huyết áp tâm thu 2SD dưới ngưỡng bình thườngtheo lứa tuổi, hoặc (trẻ 10 tuổi:

+ Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau:thay đổi ý thức, nhịp tim nhanh hoặc chậm ( 160 nhịp/phútở trẻ nhũ nhi, và 150 nhịp/phút ở trẻ nhỏ); thờigian làm đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây); hoặc giãn mạch ấm/mạch nẩy; thởnhanh; da nổi vân tím hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết; tăng nồng độlactate; thiểu niệu; tăng hoặc hạ thân nhiệt.

5.4. Các biến chứng nặng- nguy kịchkhác: nhồi máuphổi, đột quỵ, sảng. Cần theo dõi sát và áp dụng các biện pháp chẩn đoán xác địnhkhi nghi ngờ và có biện pháp điều trị phù hợp.

6. Hội chứng viêm hệ thống liên quantới Covid-19 ở trẻ em(Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C)

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

– Cần chẩn đoán phân biệt viêm đườnghô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID-19) với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhânhay gặp khác, bao gồm cả các tác nhân gây dịch bệnh nặng đã biết:

+ Vi rút cúm mùa (A/H3N2, A/H1N1,B), vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus, myxovirrus,adenovirus.

+ Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thôngthường.

+ Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn haygặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia etc.

+ Các căn nguyên khác có thể gâyviêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6,SARS-CoV và MERS-CoV.

– Cần chẩn đoán phân biệt các tìnhtrạng nặng của người bệnh (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan…) do các cănnguyên khác hoặc do tình trạng nặng của các bệnh lý mạn tính kèm theo.

VI. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

– Các trường hợp bệnh nghi ngờ, cần làm xét nghiệm khẳngđịnh nhiễm SARS-CoV-2.

– Lấy dịch đường hô hấp trên (dịch hầu họng & mũi họng)để xét nghiệm xác định vi rút bằng kỹ thuật realtime RT- PCR.

– Khi mẫu bệnh phẩm dịch đường hô hấptrên âm tính nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần lấy dịch đường hô hấp dưới (đờm,dịch hút phế quản, dịch rửa phế nang).

– Nếu người bệnh thở máy có thể chỉcần lấy dịch đường hô hấp dưới.

– Không khuyến cáo sử dụng các xétnghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19.

– Những trường hợp bệnh nghi ngờ, kể cả ở những trườnghợp đã xác định được tác nhân thông thường khác, cần làm xét nghiệm khẳng địnhđể xác định SARS-CoV-2 ít nhất một lần.

– Cấy máu nếu nghi ngờ hoặc có nhiễmtrùng huyết, nên cấy máu trước khi dùng kháng sinh. Cần xét nghiệm các cănnguyên vi khuẩn, vi rút khác nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ.

– Cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệmcận lâm sàng và thăm dò thường quy tùy từng tình trạng người bệnh để chẩn đoán,tiên lượng, và theo dõi người bệnh.

– Những trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 cần báocáo Bộ Y tế hoặc CDC địa phương.

– Xác định về mặt dịch tễ học liên quan đến các trườnghợp dương tính với SARS-CoV-2 như: nơi sinh sống, nơi làm việc, đi lại, lậpdanh sách những người đã tiếp xúc trực tiếp, tuân thủ theo hướng dẫn giám sátvà phòng, chống COVID-19 của Bộ Y tế.

VII. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄMTỨC THÌ

Dự phòng lây nhiễm là một bước quantrọng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh mắc COVID-19, do vậy cần được thựchiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y tế. Các biện pháp dựphòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y tế.

1. Tại khu vực sàng lọc & phânloại bệnh nhân.

– Cho người bệnh nghi ngờ đeo khẩutrang và hướng dẫn tới khu vực cách ly.

– Bảo đảm khoảng cách giữa các ngườibệnh ≥ 2 mét.

– Hướng dẫn người bệnh che mũi miệngkhi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc dịch hô hấp.

2. Áp dụng các biện pháp dự phònglây qua giọt bắn.

– Đeo khẩu trang y tế nếu làm việctrong khoảng cách 2m với người bệnh.

– Ưu tiên cách ly người bệnh nghi ngờở phòng riêng, hoặc sắp xếp nhóm người bệnh cùng căn nguyên trong một phòng. Nếukhông xác định được căn nguyên, xếp người bệnh có chung các triệu chứng lâmsàng và yếu tố dịch tễ. Phòng bệnh cần được bảo đảm thông thoáng.

– Khi chăm sóc gần người bệnh có triệuchứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt.

– Hạn chế người bệnh di chuyển trongcơ sở y tế và người bệnh phải đeo khẩu trang khi ra khỏi phòng.

3. Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếpxúc.

– Nhân viên y tế phải sử dụng cáctrang thiết bị bảo vệ cá nhân (khẩu trang y tế, kính bảo vệ mắt, găng tay, áochoàng) khi vào phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi phòng và tránh đưa tay bẩn lênmắt, mũi, miệng.

– Vệ sinh và sát trùng các dụng cụ (ốngnghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi người bệnh.

– Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môitrường xung quanh như cửa phòng, công tắc đèn, quạt…

– Đảm bảo phòng bệnh thoáng khí, mởcác cửa sổ phòng bệnh (nếu có).

– Hạn chế di chuyển người bệnh

– Vệ sinh tay

4. Áp dụng các biện pháp dự phònglây truyền qua đường không khí.

– Các nhân viên y tế khi khám, chămsóc người bệnh đã xác định chẩn đoán, hoặc/và làm các thủ thuật như đặt ống nộikhí quản, hút đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu tim phổi… phải sử dụng cácthiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt, khẩu trangN95 hoặc tương đương.

– Nếu có thể, thực hiện thủ thuật ởphòng riêng, hoặc phòng áp lực âm.

– Hạn chế người không liên quan ởtrong phòng khi làm thủ thuật

VIII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị chung

– Phân loại người bệnh và xác địnhnơi điều trị theo các mức độ nghiêm trọng của bệnh:

+ Các trường hợp bệnh nghi ngờ (cóthể xem như tình trạng cấp cứu): cần được khám, theo dõi và cách ly ở khu riêngtại các cơ sở y tế, lấy bệnh phẩm đúng cách để làm xét nghiệm đặc hiệu chẩnđoán xác định.

+ Trường hợp bệnh xác định cần đượctheo dõi và điều trị cách ly hoàn toàn.

+ Ca bệnh (F0) nhẹ hoặc không có triệuchứng (viêm đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ) điều trị tại các buồng bệnhthông thường…

+ Ca bệnh nặng (viêm phổi nặng,nhiễm trùng huyết) hoặc ca bệnh nhẹ ở người có các bệnh mạn tính hay ngườicao tuổi cần được điều trị tại các buồng bệnh hồi sức tích cực.

+ Ca bệnh nặng-nguy kịch: (suy hôhấp nặng, ARDS, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan) cần được điều trị hồi sứctích cực.

– Do chưa có thuốc đặc hiệu, điều trịhỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.

– Cá thể hóa các biện pháp điều trịcho từng trường hợp, đặc biệt là các ca bệnh nặng-nguy kịch.

– Có thể áp dụng một số phác đồ điềutrị nghiên cứu được Bộ Y tế cho phép.

– Theo dõi, phát hiện và xử trí kịpthời các tình trạng nặng, biến chứng của bệnh.

2. Các biện pháp theo dõi và điều trịchung

– Nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh cầnđược đảm bảo thông thoáng (mở cửa sổ, không sử dụng điều hòa), có thể sử dụng hệthống lọc không khí hoặc các biện pháp khử trùng phòng bệnh khác như đèn cựctím (nếu có).

– Vệ sinh mũi họng, có thể giữ ẩmmũi bằng nhỏ dung dịch nước muối sinh lý, súc miệng họng bằng các dung dịch vệsinh miệng họng thông thường.

Xem thêm: Các Loại Khẩu Trang Y Tế – Nên Đeo Khẩu Trang Vải Hay Khẩu Trang Y Tế

– Giữ ấm

– Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch,điện giải.

– Thận trọng khi truyền dịch cho ngườibệnh viêm phổi nhưng không có dấu hiệu của sốc.

– Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thểtrạng, bổ sung vitamin nếu cần thiết. Với các người bệnh nặng – nguy kịch, áp dụnghướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc đã ban hành.

– Hạ sốt nếu sốt cao, có thể dùngparacetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày cho trẻ em và khôngquá 2 gam/ngày với người lớn.

– Giảm ho bằng các thuốc giảm hothông thường nếu cần thiết.

– Đánh giá, điều trị, tiên lượng cáctình trạng bệnh lý mãn tính kèm theo (nếu có).

– Tư vấn, hỗ trợ tâm lý, động viênngười bệnh.

– Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâmsàng, tiến triển của tổn thương phổi trên phim X-quang và/hoặc CT phổi, đặc biệttrong khoảng ngày thứ 7-10 của bệnh, phát hiện các dấu hiệu tiến triển nặng củabệnh như suy hô hấp, suy tuần hoàn để có các biện pháp can thiệp kịp thời.

– Tại các cơ sở điều trị cần có cáctrang thiết bị, dụng cụ cấp cứu tối thiểu: máy theo dõi độ bão hòa ô xy, hệ thống/bìnhcung cấp ô xy, thiết bị thở ô xy (gọng mũi, mask thông thường, mask có túi dựtrữ), bóng, mặt nạ, và dụng cụ đặt ống nội khí quản phù hợp các lứa tuổi.

3. Điều trị suy hô hấp

3.1. Liệu pháp ô xy và theo dõi

– Cần cho thở ô xy ngay với bệnhnhân viêm đường hô hấp cấp nặng có suy hô hấp, thiếu ô xy máu, sốc để đạt đíchSpO2 > 94%

– Ở người lớn nếu có các dấu hiệu cấpcứu (gắng sức nặng, rút lõm lồng ngực, tím tái, giảm thông khí phổi) cần làmthông thoáng đường thở và cho thở ô xy ngay để đạt đích SpO2 ≥ 94% trong quá trình hồi sức. Chothở ô xy qua gọng mũi (1-4 lít/phút), hoặc mask thông thường, hoặc mask có túidự trữ, với lưu lượng ban đầu là 5 lít/phút và tăng lên tới 10-15 lít/phút nếucần. Khi bệnh nhân ổn định hơn, điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 90% cho người lớn, và SpO2 ≥ 92-95% cho phụ nữ mang thai.

– Với trẻ em, nếu trẻ có các dấu hiệucấp cứu như khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn mê, co giật.., cần cung cấp oxytrong quá trình cấp cứu để đạt đích SpO2 ≥ 94%. Khi tình trạng trẻ ổn định, điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 96%.

– Theo dõi sát tình trạng người bệnhđể phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở oxy để có can thiệpkịp thời.

3.2. Điều trị suy hô hấp nguy kịch& ARDS

– Khi tình trạng giảm ô xy máu khôngđược cải thiện bằng các biện pháp thở ô xy, SpO2 ≤ 92%, hoặc/và gắng sức hô hấp: cóthể cân nhắc chỉ định thở ô xy dòng cao qua gọng mũi (High Flow Nasal Oxygen),CPAP, hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP.

– Không áp dụng biện pháp thở máykhông xâm nhập ở người bệnh có rối loạn huyết động, suy chức năng đa cơ quan vàrối loạn ý thức.

– Cần theo dõi chặt chẽ người bệnh đểphát hiện các dấu hiệu thất bại để có can thiệp kịp thời. Nếu tình trạng thiếuô xy không cải thiện với các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập, cần đặt ốngnội khí quản và thở máy xâm nhập.

– Cần đặt ống nội khí quản bởi người có kinh nghiệm, ápdụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm qua không khí khi đặt ống nội khí quản.

– Hỗ trợ hô hấp: áp dụng phác đồ hỗtrợ hô hấp trong ARDS cho người lớn và trẻ em. Chú ý các điểm sau:

+ Thở máy: áp dụng chiến lược thởmáy bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông thấp (4-8 ml/kg trọng lượng lý tưởng)và áp lực thì thở vào thấp (giữ áp lực cao nguyên hay Pplateau 2O, ở trẻ em, giữ Pplateau 2O). Thể tích khí lưu thông ban đầu 6ml/kg, điều chỉnh theo sự đáp ứng của người bệnh và theo mục tiêu điều trị.

+ Chấp nhận tăng CO2, giữ đích pH ≥ 7.20.

+ Trường hợp ARDS nặng ở người lớn,cân nhắc áp dụng thở máy ở tư thế nằm sấp 12-16 giờ/ngày (nếu có thể).

+ Có thể áp dụng chiến lược PEEP caocho ARDS vừa và nặng. Tùy theo độ giãn nở (compliance) của phổi để cài đặt PEEPphù hợp.

+ Tránh ngắt kết nối người bệnh khỏimáy thở dẫn tới mất PEEP và xẹp phổi. Nên sử dụng hệ thống hút nội khí quảnkín.

+ Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, có thể thởmáy cao tần (HFOV-High Frequency Oscillatory Ventilation) sớm (nếu có), hoặckhi thất bại với thở máy thông thường. Không sử dụng HFOV cho người lớn.

+ Cần đảm bảo an thần, giảm đauthích hợp khi thở máy. Trong trường hợp ARDS vừa – nặng, có thể dùng thuốc giãncơ, nhưng không nên dùng thường quy.

– Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ,tránh quá tải dịch, đặc biệt ngoài giai đoạn bù dịch hồi sức tuần hoàn.

– Trường hợp thiếu ô xy nặng, dai dẳng,thất bại với các biện pháp điều trị thông thường, cân nhắc chỉ định và sử dụngcác kỹ thuật trao đổi ô xy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho từng trường hợp cụthể và thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật này.

– Do ECMO chỉ có thể thực hiện được ởmột số cơ sở y tế lớn, nên trong trường hợp cân nhắc chỉ định ECMO, các cơ sở cầnliên hệ, vận chuyển người bệnh sớm và tuân thủ quy trình vận chuyển người bệnhdo Bộ Y tế quy định.

4. Điều trị sốc nhiễm trùng

Áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễmtrùng cho người lớn và trẻ em. Chú ý một số điểm sau

4.1. Hồi sức dịch

– Sử dụng dịch tinh thể đẳng trươngnhư nước muối sinh lý hay Ringer lactat. Tránh dùng các dung dịch tinh thể nhượctrương, dung dịch Haes-steril, Gelatin để hồi sức dịch.

– Liều lượng:

+ Người lớn: truyền nhanh 250-500ml, trong 15-30 phút đầu, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịchnhanh.

+ Trẻ em: 10-20 ml/kg, truyền tĩnh mạchnhanh trong 30-60 phút đầu, nhắc lại nếu cần thiết, đánh giá các dấu hiệu quá tảidịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.

– Cần theo dõi sát các dấu hiệu củaquá tải dịch trong khi hồi sức dịch như suy hô hấp nặng hơn, gan to, nhịp timnhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù phổi…nếu xuất hiện, cần giảm hoặcdừng truyền dịch.

– Theo dõi các dấu hiệu cải thiện tướimáu: huyết áp trung bình > 65 mgHg cho người lớn và theo lứa tuổi ở trẻ em;lượng nước tiểu (> 0.5 ml/kg/giờ cho người lớn, và > 1 ml/kg/giờ cho trẻem), cải thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc da, tình trạng ý thức, và nồngđộ lactat trong máu.

4.2. Thuốc vận mạch

Nếu tình trạng huyết động, tưới máukhông cải thiện, cần cho thuốc vận mạch sớm.

– Người lớn: nor-adrenalinelà lựa chọn ban đầu, điều chỉnh liều để đạt đích huyết áp động mạch trung bình(MAP) ≥ 65 mmHg và cải thiện tưới máu. Nếu tình trạng huyết áp và tưới máukhông cải thiện hoặc có rối loạn chức năng tim dù đã đạt được đích MAP với dịchtruyền và thuốc co mạch, có thể cho thêm dobutamine.

– Trẻ em: adrenaline là lựachọn ban đầu, có thể cho dopamin, hoặc dobutamine. Trong trường hợp sốc giãn mạch(áp lực mạch hay chênh lệch huyết áp tối đa và tối thiểu > 40 mmHg), cân nhắccho thêm nor-adrenaline. Điều chỉnh liều thuốc vận mạch để đạt đích MAP > 50th bách phân vị theo lứa tuổi.

– Sử dụng đường truyền tĩnh mạchtrung tâm để truyền các thuốc vận mạch. Nếu không có đường truyền tĩnh mạchtrung tâm, có thể dùng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền trongxương. Theo dõi các dấu hiệu vỡ mạch và hoại tử.

– Có thể sử dụng các biện pháp thămdò huyết động xâm nhập hoặc không xâm nhập tùy điều kiện tại mỗi cơ sở để đánhgiá và theo dõi tình trạng huyết động để điều chỉnh dịch và các thuốc vận mạchtheo tình trạng người bệnh.

4.3. Cấy máu và dung thuốc khángsinh phổ rộng theokinh nghiệm sớm trong vòng một giờ xác định sốc nhiễm trùng.

4.4. Kiểm soát đường máu, (giữ nồng độ đường máu từ8-10 mmol/L), can xi máu, albumin máu, (truyền albumin khi nồng độ albumin

4.5. Trường hợp có các yếu tố nguycơ suy thượngthận cấp, hoặc sốc phụ thuộc catecholamine: có thể cho hydrocorticone liều thấp:Người lớn hydrocortisone 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ; trẻ em 2 mg/kg/liều đầutiên, sau đó 0,5-1,0 mg/kg mỗi 6 giờ.

4.6. Truyền khối hồng cầu khi cần, giữ nồng độ huyết sắc tố ≥ 10g/dl.

5. Điều trị hỗ trợ chức năng các cơquan

Tùy từng tình trạng cụ thể của mỗingười bệnh để có các biện pháp hỗ trợ thích hợp.

– Hỗ trợ chức năng thận:

+ Đảm bảo huyết động, cân bằng nướcvà điện giải, thuốc lợi tiểu khi cần thiết

+ Nếu tình trạng suy thận nặng, suychức năng đa cơ quan và/hoặc có quá tải dịch, chỉ định áp dụng các biện pháp thậnthay thế như lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, hoặc thẩm phân phúc mạc tùyđiều kiện của cơ sở điều trị.

– Hỗ trợ chức năng gan: nếu có suygan

6. Các biện pháp điều trị khác

6.1. Corticosteroids toàn thân

6.1.1. Chỉ định

* Không sử dụng các thuốccorticosteroids toàn thân thường quy cho viêm đường hô hấp trên, trừ khi có nhữngchỉ định khác.

* Khuyến cáo sử dụng corticosteroidtoàn thân (đường tiêm, uống) trong những trường hợp sau:

a) Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độvừa, nặng hoặc nguy kịch theo mục 3, 4, 5 phần IV mục phân loại cácmức độ lâm sàng

b) Hội chứng viêm hệ thống ở trẻ emliên quan tới COVID-19(Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C)

c) Những trường hợp covid-19 có bệnhnền cần đang điềutrị bằng corticosteroid phải tiếp tục điều trị bệnh nền bằng corticosteroid

6.1.2. Thuốc và liều lượng

a. Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa,nặng hoặc nguy kịch:

– Ưu tiên sử dụng DEXAMETHASONE

– Thời gian sử dụng: tối thiểu tới7-10 ngày

– Cần theo dõi sát glucose máu vàcác tác dụng bất lợi khác của thuốc trong thời gian sử dụng corticosteroid vàcó các biện pháp xử lý phù hợp.

* Dexamethasone

– Liều lượng:

+ Người lớn: tối thiểu 6 mg,1 lần/ngày có thể tăng liều lên 10-12mg/ngày tùy theo mức độ nặng trên lâmsàng.

+ Trẻ em: 0.15 mg/kg/lần (tối đa 6mg), 1 lần/ngày

– Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc đườnguống

Nếu không có sẵn Dexamethasone, cóthể sử dụng các loại steroid thay thế với liều lượng tương đương như sau:

* Hydrocortisone (dạng tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch; viên)

– Liều lượng:

+ Người lớn: 50 mg/lần, 3 lần/ngàycách 8 giờ, hoặc 100 mg/lần, 2 lần/ngày, cách 12 giờ, tiêm tĩnh mạch

+ Trẻ em: 0.5 mg/kg/lần, 2 lần/ngàycách 12 giờ (tối đa 150 mg/ngày)

– Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặcuống

* Methylprednisolone

– Liều lượng:

+ Người lớn: 16 mg/lần, 2 lần/ngàycách 12 giờ

+ Trẻ em: 0.8 mg/kg/lần, 2 lần/ngàycách 12 giờ (tối đa 32 mg/ngày)

– Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặcuống

* Prednisolone

– Liều lượng:

+ Người lớn: 40 mg/lần, 1 lần/ngày,

+ Trẻ em: 1 mg/kg/lần (tối đa 40mg), 1 lần/ngày

– Đường dùng: uống

b) Hội chứng viêm hệ thống liên quantới COVID-19 ở trẻ em (Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C)

– Steroid được chỉ định cùng vớiIVIG và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác

– Thuốc sử dụng: methylprednisolone,prednisolone, prednisone

– Đường dùng: tiêm tĩnh mạch, uống

* Liều lượng và cách sử dụng:

– Thể nhẹ-vừa: (không có suy hô hấp,suy tuần hoàn): Methylprednisolone hoặc prednisolone 2 mg/kg/ngày (tối đa40-60 mg/ngày), chia thành 2-3 lần, cách 8-12h, giảm dần liều và ngừng thuốctrong 2-3 tuần

– Thể nặng- nguy kịch: (có suy hôhấp, suy tuần hoàn)

– Liều tấn công: Methylprednisolone10-30 mg/ngày, từ 1-3 ngày. Sau đó dùng prednisolone liều 2 mg/kg/ngày (tối đa40-60 mg/ngày).

+ Giảm dần liều và ngừng trong thờigian 2-3 tuần (thể nặng), và 6-8 tuần (với thể nguy kịch).

+ Giảm liều và ngừng thuốc theo diễnbiến lâm sàng của từng bệnh nhân

c) Những trường hợp COVID-19 có bệnhnền đang điều trị bằng corticosteroid cần tiếp tục điều trị bệnh nền bằngcorticosteroid toàn thân

Loại corticosteroid, liều lượng, vàcách sử dụng duy trì theo tình trạng bệnh nền đã có

6.2. Điều trị và dự phòng rối loạnđông máu

Theo dõi, đánh giá lâm sàng và xétnghiệm (PT, APTT, FiB, INR, D-Dimer, …), phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.

Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyềntiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết.

6.2.1. Đối với trường hợp (F0) khônglàm được xét nghiệm và người bệnh mức độ vừa, nặng, nguy kịch được chỉ định điềutrị dự phòng rối loạn đông máu ngay như sau: Enoxaparin 1mg/kg/24h hoặcHeparine thông thường 5000 đơn vị tiêm dưới da/12 giờ một lần.

Lưu ý: Những trường hợp F0 có tổnthương phổi trên Xquang hoặc có nhịp thở trên 20 lần/phút, nghe phổi có ral thìsử dụng ngay Enoxaparine liều điều trị 2mg/kg/24h kết hợp Dexamethasone6mg/ngày và chuyển ngay bệnh bệnh nhân đến cơ sở cấp cứu hoặc hồi sức tích cực.Không sử dụng thuốc chống đông cho người bệnh mới phẫu thuật trong vòng 24 giờhoặc tiểu cầu dưới 50 G/l hoặc PT dưới 50%, người bệnh Hemophilia hoặc suy thậncó mức lọc cầu thận dưới 30ml/phút.

6.2.2. Đối với trường hợp làm đượcxét nghiệm

a) Người lớn: chỉ định và liều lượngEnoxaparin theo bảng sau:

b) Trẻ em

– Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thấp:(nếu trẻ được đặt tĩnh mạch trung tâm, bệnh nặng nhưng không có tình trạngtăng đông, tăng viêm, D-Dimer

Enoxaparine tiêm dưới da theo liềulượng:

+ Trẻ

+ Trẻ ≥ 2 tháng tuổi: 0.5 mg/kg/liều,mỗi 12 giờ

– Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao: (trẻtrong tình trạng nặng, nguy kịch tình trạng tăng đông, tăng viêm, D-Dimer >1500 ng/ml hoặc > 3 lần giới hạn trên giá trị bình thường, Feritin >500ng/ml, CRP > 150mg/L, hoặc có tiền sử bị huyết khối)

Enoxaparine tiêm dưới da theo liềulượng:

+ Trẻ

+ Trẻ ≥ 2 tháng tuổi: 1.0 mg/kg/liều,mỗi 12 giờ

Theo dõi Anti-Xa, đích của Anti-Xa:0.5-1.0 UI/ml

* Lưu ý:

– Luôn đánh giá nguy cơ chảy máu trướcvà trong quá trình sử dụng liệu pháp chống đông. Đối với bệnh nhân đang chảymáu, giảm tiểu cầu nặng (số lượng tiểu cầu

– Phụ nữ mang thai sử dụng liềuEnoxaparin dự phòng trong giai đoạn cấp tính của bệnh (7-14 ngày), dừng trướckhi dự kiến sinh 12 tiếng. Trường hợp bệnh nặng, cần hội chẩn các chuyên khoa đểcân nhắc sử dụng liều phù hợp. Xem xét kéo dài thêm 10 ngày liều dự phòngEnoxaparin sau giai đoạn cấp tính.

– Bệnh nhân đang sử dụng các thuốcchống đông dự phòng đường uống (ví dụ warfarin), chuyển sang heparin không phânđoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp.

* Nếu có chống chỉ định với Heparinevà Enoxaparin; sử dụng các biện pháp cơ học.

* Theo dõi bệnh nhân COVID-19 nếu cócác dấu hiệu nghi ngờ tắc mạch như đột quỵ, tắc mạch sâu, nhồi máu phổi, hội chứngvành cấp. Nếu có các dấu hiệu nghi ngờ, cần áp dụng các biện pháp chẩn đoán vàđiều trị thích hợp.

6.3. Lọc máu ngoài cơ thể

Các trường hợp ARDS nặng và/hoặc sốcnhiễm trùng nặng không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các biện pháp điều trị thường.Cân nhắc sử dụng các biện pháp lọc máu liên tục ngoài cơ thể bằng các loại quảlọc có khả năng hấp phụ cytokines.

6.4. Immunoglobuline truyền tĩnh mạch(IVIG)

– Tùy từng trường hợp cụ thể, có thểcân nhắc sử dụng IVIG cho những trường hợp bệnh nặng.

– Hội chứng viêm hệ thống liên quantới COVID-19 ở trẻ em: Tổng liều 2 g/kg (tối đa 100g), truyền tĩnh mạch trong12-24 giờ, hoặc 1 g/kg/ngày x 2 ngày

6.5. Thuốc kháng sinh

– Không sử dụng thuốc kháng sinh thườngquy cho các trường hợp viêm đường hô hấp trên đơn thuần.

– Với các trường hợp viêm phổi, cấymáu và cấy đờm tìm vi khuẩn và cân nhắc sử dụng kháng sinh thích hợp theo kinhnghiệm có tác dụng với các tác nhân vi khuẩn, nấm có thể đồng nhiễm gây viêm phổi,(tùy theo lứa tuổi, dịch tễ, để gợi ý căn nguyên). Điều chỉnh kháng sinh thíchhợp theo kháng sinh đồ khi có kết quả phân lập vi khuẩn.

– Nếu có tình trạng nhiễm trùng huyết,cần cho kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm, trong vòng một giờ từ khi xácđịnh nhiễm trùng huyết. Điều chỉnh kháng sinh thích hợp khi có kết quả vi khuẩnvà kháng sinh đồ.

– Các trường hợp nhiễm trùng thứ phát, tùy theo cănnguyên, đặc điểm dịch tễ, kháng kháng sinh để lựa chọn kháng sinh thích hợp.

6.6. Thuốc kháng vi rút: Đã có nhiều thuốc được thử nghiệmnhưng chưa có hiệu quả rõ ràng. Khi được khuyến cáo, Bộ Y tế sẽ cho phép sử dụng.

6.7. Kháng thể đơn dòng: Đang trong quá trình thử nghiệm, nếucó thuốc Tocilizumab hoặc REGEN-COV 2 (Kháng thể đơn dòng kép gồm Casirivimab 600mgvà Imdevimab 600 mg) đề nghị báo cáo Hội đồng chuyên môn của Bộ Y tế để xin ýkiến đối với các trường hợp cụ thể.

6.8. Phục hồi chức năng và chăm sócdinh dưỡng

– Cân nhắc điều trị phục hồi chứcnăng hô hấp sớm, chế độ dinh dưỡng đầy đủ Calo và các vitamin thiết yếu cho cácngười bệnh.

– Đảm bảo cân bằng nước, điện giải

6.9. Phát hiện và xử trí các biểu hiệnthần kinh và tâm thần.

– Đánh giá và điều trị mê sảng, đặc biệt những bệnhnhân nặng: áp dụng các thang điểm đánh giá sảng, xác định và xử lý nguyên nhânvà có các biện pháp điều trị sảng thích hợp.

– Đánh giá các dấu hiệu lo âu và trầmcảm; áp dụng các biện pháp hỗ trợ tâm lý xã hội và các can thiệp thích hợp

– Phát hiện và xử trí các vấn đề vềrối loạn giấc ngủ.

– Hỗ trợ sức khỏe tâm thần và hỗ trợtâm lý xã hội cơ bản cho tất cả những người nghi ngờ hoặc xác nhận mắcCOVID-19.

7. Dự phòng biến chứng

Với các trường hợp nặng điều trị tạicác đơn vị hồi sức tích cực, cần dự phòng các biến chứng hay gặp sau:

7.1. Nhiễm trùng tại bệnh viện

7.1.1. Dự phòng viêm phổi thở máy

Áp dụng và tuân thủ gói dự phòngviêm phổi liên quan tới thở máy:

– Nên đặt ống NKQ đường miệng.

– Đặt người bệnh nằm tư thế đầu cao30-45 độ.

– Vệ sinh răng miệng.

– Sử dụng hệ thống hút kín, định kỳlàm thoát nước đọng trong dây máy thở.

– Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi bệnh nhân; chỉthay dây máy thở khi bẩn hoặc hư hỏng trong khi người bệnh đang thở máy.

– Thay bình làm ấm/ẩm khi bị hỏng, bẩn, hoặc sau mỗi5-7 ngày.

7.1.2. Dự phòng nhiễm trùng máuliên quan tới đường truyền trung tâm.

Sử dụng bảng kiểm để theo dõi áp dụngcác gói dự phòng khi đặt đường truyền và chăm sóc đường truyền trung tâm. Rútđường truyền trung tâm khi không cần thiết.

7.2. Loét do tỳ đè: Xoay trở người bệnh thường xuyên

7.3. Viêm loét dạ dày do stress vàxuất huyết tiêu hóa

– Cho ăn qua đường tiêu hóa sớm(trong vòng 24-48 giờ sau nhập viện)

– Dùng thuốc kháng H2 hoặc ức chế bơm proton cho những ngườibệnh có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa như thở máy ≥ 48 giờ, rối loạn đông máu, điềutrị thay thế thận, có bệnh gan, nhiều bệnh nền kèm theo, và suy chức năng đa cơquan.

7.4. Yếu cơ liên quan tới điều trị hồisức

Khi có thể, tích cực cho vận động sớmtrong quá trình điều trị.

8. Một số quần thể đặc biệt

8.1. Phụ nữ mang thai

Khi nghi ngờ hoặc khẳng định nhiễmSARS-CoV-2 cần được điều trị theo các biện pháp như trên, tuy nhiên cần chú ý tớinhững thay đổi sinh lý khi mang thai.

8.2. Người cao tuổi

Người cao tuổi với các bệnh lý nềnkèm theo tăng nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong. Chăm sóc và điều trị cần phối hợpcác chuyên khoa, cần chú ý tới những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi, cũngnhư tương tác thuốc trong quá trình điều trị.

IX. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

1. Người bệnh được xuất viện khi cóđủ các tiêu chuẩn sau

Tiêu chuẩn xuất viện căn cứ vào triệuchứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm cụ thể như sau:

1.1. Xuất viện vào ngày thứ 10 kể từthời điểm xét nghiệm (+) với SARS- CoV-2 khi đạt các tiêu chuẩn sau:

– Không có triệu chứng lâm sàngtrong vòng 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.

– Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩmliên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng phươngpháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá24h.

1.2. Xuất viện vào ngày thứ 14 kể từthời điểm xét nghiệm (+) với SARS- CoV-2 khi đạt các tiêu chuẩn sau:

– Có triệu chứng lâm sàng trong 10ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.

– Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩmliên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng phươngpháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá24h.

1.3. Xuất viện sau ngày thứ 14 kể từthời điểm xét nghiệm (+) với SARS- CoV-2 (ngày ra viện được xác định là sau 3ngày kể từ ngày không còn triệu chứng lâm sàng + đảm bảo tiêu chuẩn về kết quảxét nghiệm).

– Có triệu chứng lâm sàng sau 10ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.

– Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩmliên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng phươngpháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá24h.

2. Theo dõi sau xuất viện

2.1. Người bệnh cần tiếp tục đượccách ly phù hợp tại nhà dưới sự giám sát của Y tế cơ sở và CDC địa phương thêm14 ngày và theo dõi thân nhiệt tại nhà 2 lần/ngày, nếu thân nhiệt cao hơn 38°C ởhai lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng bất thường nào thì cần đếnngay cơ sở y tế để thăm khám và xử trí kịp thời.

PHỤ LỤC 1.

LƯU ĐỒTHEO DÕI VÀ XỬ TRÍ NGƯỜI BỆNH COVID-19(Ban hành kèm theoQuyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14 tháng 7 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

ECMO: Extracorporeal MembraneOxygenation

(Oxy hóa qua màng cơ thể)

MIS-A: Multisystem InflammatorySyndrome in Adult

MIS-C: Multisystem InflammatorySyndrome in Children

NCHK: Nguy cơ huyết khối

NIV: Non Invasive Ventilation (Thởmáy không xâm nhập)

HFNC: High-flow nasal cannula (Thởoxy dòng cao qua ống thông mũi)

Suy HH: Suy hô hấp

PHỤ LỤC 2.

CHỈ SỐROX TRONG THEO DÕI BỆNH NHÂN HFNC(Ban hành kèm theoQuyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14 tháng 7 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)