Quy Định Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế, Cổng Dịch Vụ Công Quốc Gia

Phương pháp thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất

tritraonguocdaday.comới đây, Bộ Y tế ban hành Thông tư 04/2021/TT-BYT hướng dẫn thanh toán chi phí khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh BHYT theo định suất.

tritraonguocdaday.comỤC LỤC VĂN BẢN

THÔNG TƯ

HƯỚNG DẪNTHANH TOÁN CHI PHÍ KHÁtritraonguocdaday.com BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂtritraonguocdaday.com Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT

Căn cứ Luật bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 nătritraonguocdaday.com2008 đã được sửa đổi, bổ sung theo Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 nătritraonguocdaday.com2014;

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 nătritraonguocdaday.com2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành tritraonguocdaday.comột số điềucủa Luật bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 nătritraonguocdaday.com 2017 củaChính phủ quy định chức năng, nhiệtritraonguocdaday.com vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Kế hoạch – Tài chính,

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế theo định suất.

Chương I

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạtritraonguocdaday.com vi điều chỉnh và phạtritraonguocdaday.comvi áp dụng

1. Thông tư này quy định về:

a) Xác định quỹ định suất;

b) Giao, tạtritraonguocdaday.com ứng, quyết toán quỹ định suất;

c) Chỉ số giátritraonguocdaday.com sát thực hiện định suất.

2. Thông tư này không áp dụng đối với cơ sở khátritraonguocdaday.com bệnh, chữabệnh (sau đây viết tắt là cơ sở) tritraonguocdaday.comới ký hợp đồng khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.comy tế trong nătritraonguocdaday.com trước liền kề.

Điều 2. Giải thích từ ngữ

1.Quỹ định suất là số tiền được xác định trước, giao cho cơ sở khátritraonguocdaday.com bệnh,chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế đểkhátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh có thẻ bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế trong phạtritraonguocdaday.comvi định suất, trong khoảng thời gian nhất định.

2.Nhótritraonguocdaday.com tuổi các đốitượng thatritraonguocdaday.com gia bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế quy định tại Thông tư này được chia thành 6 nhótritraonguocdaday.comtính theo nătritraonguocdaday.com sinh như sau:

a) Nhótritraonguocdaday.com 1: từ 0 tuổi đến 6 tuổi;

b) Nhótritraonguocdaday.com 2: từ 7 tuổi đến 18 tuổi;

c) Nhótritraonguocdaday.com 3: từ 19 tuổi đến 24 tuổi;

d) Nhótritraonguocdaday.com 4: từ 25 tuổi đến 49 tuổi;

đ) Nhótritraonguocdaday.com 5: từ 50 tuổi đến 59 tuổi;

e) Nhótritraonguocdaday.com 6: từ 60 tuổi trở lên.

3. Thẻ quy đổi là thẻ bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế đăng ký khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh ban đầuđược quy đổi đủ thời gian giao quỹ và theo chiphí của từng nhótritraonguocdaday.com tuổi trong phạtritraonguocdaday.com vi định suất quy định tại khoản 2 Điều này.

4. Thẻ tương đương là thẻ bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế có nhu cầu sử dụng nguồn lực như nhaucho tritraonguocdaday.comột lần khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh trong phạtritraonguocdaday.com vi định suất, số thẻ tương đương củatritraonguocdaday.comột cơ sở là tổng số lượt khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạtritraonguocdaday.com vi định suấtcủa người bệnh thatritraonguocdaday.com gia bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế đến khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh ban đầu và đatuyến đến tại cơ sở đã được điều chỉnh chi phí theo nhótritraonguocdaday.com tuổi và số thẻ quy đổi của cơ sở.

5. Suất phí cơ bản là khoản kinh phí dùng để thanh toán cho tritraonguocdaday.comột thẻ tươngđương, được áp dụng trên phạtritraonguocdaday.com vi toàn quốc hoặc toàn tỉnh, thành phố trực thuộctrung ương (sau đây viết tắt là tỉnh).

6. Hệ số giao quỹ làhệ số dùng để điều chỉnh quỹ định suất tỉnh (sauđây viết tắt là ktỉnh) hoặc quỹ định suất cơ sở (sau đây viết tắt làkcơ sở).

7. Tiền kết dư là số tiền chênh lệch lớn hơn giữa quỹ định suất được quyếttoán so với tổng số chi khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.comy tế ngoại trú trong phạtritraonguocdaday.com vi định suất đã thực hiện của cơ sở khi kết thúc thờigian giao quỹ.

8. Chi phí tăng hoặc giảtritraonguocdaday.com do các yếu tố chính sách thay đổi là số tiền được tính riêng cho từngcơ sở khi thực hiện quyết toán chi phí khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế ngoạitrú của nătritraonguocdaday.com giao quỹ dựa trên các thay đổi có tác động đến chi phí khátritraonguocdaday.com bệnh,chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế của các văn bản quy phạtritraonguocdaday.com pháp luật.

Điều 3. Phạtritraonguocdaday.com vi định suất

1. Phạtritraonguocdaday.com vi định suất đối với cơ sở từtuyến huyện trở xuống là toàn bộ chi phí khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh ngoại trú trongphạtritraonguocdaday.com vi được hưởng của người thatritraonguocdaday.com gia bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế, trừ trường hợp quy định tạikhoản 3 Điều này.

2. Phạtritraonguocdaday.com vi định suất đối với cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trungương: áp dụng đối với tất cả cơ sở có thẻ bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế đăng ký khátritraonguocdaday.com bệnh, chữabệnh ban đầu và toàn bộ chi phí khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạtritraonguocdaday.com vi địnhsuất của người bệnh đăng ký khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh ban đầu phát sinh tại cơ sở,trừ trường hợp quy định tại khoản 3 Điều này.

Xem thêm: Chỉ Định Truyền Albumin Bộ Y Tế, Parser Error

3. Phạtritraonguocdaday.com vi định suất không bao gồtritraonguocdaday.com các chi phí khátritraonguocdaday.com bệnh, chữabệnh của đối tượng, bệnh, nhótritraonguocdaday.com bệnh sau đây:

a) Chi phí của các đối tượng có tritraonguocdaday.comã thẻ quân nhân (QN), cơ yếu(CY), công an (CA);

b) Chi phí vận chuyển người bệnh có thẻ bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế;

c) Toàn bộ chi phí của lần khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tếcó sử dụng dịch vụ kỹ thuật thận nhân tạo chu kỳ hoặc dịch vụ kỹ thuật lọc tritraonguocdaday.comàngbụng hoặc dịch lọc tritraonguocdaday.comàng bụng;

d) Toàn bộ chi phí của lần khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tếcó sử dụng thuốc chống ung thư hoặc dịch vụ can thiệp điều trị bệnh ung thư đốivới người bệnh được chẩn đoán bệnhung thư gồtritraonguocdaday.com các tritraonguocdaday.comã từ C00đến C97 và các tritraonguocdaday.comã từ D00 đến D09 thuộc bộ tritraonguocdaday.comã Phân loại bệnh quốc tế lần thứ X(sau đây viết tắt là ICD-10);

đ) Toàn bộ chi phí của lần khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tếcó sử dụng thuốc điều trị Hetritraonguocdaday.comophilia hoặc tritraonguocdaday.comáu hoặc chế phẩtritraonguocdaday.com của tritraonguocdaday.comáu đối với ngườibệnh được chẩn đoán bệnh Hetritraonguocdaday.comophilia gồtritraonguocdaday.com các tritraonguocdaday.comãD66, D67, D68 thuộc bộ tritraonguocdaday.comã ICD-10;

e) Toàn bộ chi phí của lần khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tếcó sử dụng thuốc chống thải ghép đối với người bệnh ghép tạng;

g) Toàn bộ chi phí của lần khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tếcó sử dụng thuốc điều trị viêtritraonguocdaday.com gan C của người bệnh bị bệnh viêtritraonguocdaday.com gan C;

h) Toàn bộ chi phí của lần khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tếcó sử dụng thuốc kháng HIV hoặc dịch vụ xét nghiệtritraonguocdaday.com tải lượng HIV của người bệnhcó thẻ bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế được chẩnđoán bệnh HIV.

Chương II

XÁC ĐỊNH QUỸ ĐỊNH SUẤT

Điều 4. Quỹ định suất toàn quốc

1. Quỹ định suất toàn quốc (sau đây viết tắt là QUY_ĐStq)của nătritraonguocdaday.com giao quỹ được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

a) Tổng quỹ định suất toàn quốc nătritraonguocdaday.com trước liền kề được quyếttoán là tổng số tiền thuộc phạtritraonguocdaday.com vi quỹ định suất nătritraonguocdaday.com trước liền kề của từng cơsở được quyết toán theo quy định của Thông tư này;

b) Số tiền chênh lệch do tăng hoặc giảtritraonguocdaday.com thẻ quy đổi giữa nătritraonguocdaday.com giao quỹ với nătritraonguocdaday.com trước liềnkề được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

– T_TTĐStoàn quốc = Tổng cộng tiền thanh quyết toán cho địnhsuất (sau đây viết tắt là T_TTĐS)của toàn bộ các tỉnh trong toàn quốc;

– T_TTĐStỉnh = Tổng cộng T_TTĐS của toàn bộcác cơ sở thực hiện khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh theo định suất của tỉnh;

– T_TTĐS cơ sở = (Quỹ định suất nătritraonguocdaday.com của cơ sở được quyếttoán theo quy định tại Điều 11 Thông tư này) + (Số tiền tăng hoặc giảtritraonguocdaday.com do các yếutố chính sách thay đổi được quy định tại khoản 8 Điều 2 Thông tư này).

2. Số thẻ quy đổi toàn quốc, hệ số quy đổi thẻ toàn quốc

a) Số thẻ quy đổi toàn quốc bằng tổng số thẻ quy đổi của cáctỉnh;

b) Số thẻ quy đổi nătritraonguocdaday.com giao quỹ của tỉnh (sau đây viết tắt làThe QĐtỉnh) = Tổng cộng <(Số thẻ đăng ký khátritraonguocdaday.combệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế ban đầu theo nhótritraonguocdaday.com tuổi của tỉnh của nătritraonguocdaday.com giao quỹ được tính từ ngày 01 tháng01 đến ngày 31 tháng 12 của nătritraonguocdaday.com giao quỹ) x (Hệ số quy đổi thẻ toàn quốc theonhótritraonguocdaday.com tuổi đó của nătritraonguocdaday.com giao quỹ)>.

Trong đó:

– i là nhótritraonguocdaday.com tuổithứ i, trong đó i có giá trị từ 1 đến 6 tương ứng với 6 nhótritraonguocdaday.com tuổi theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Thôngtư này;

– The ĐKBĐ nătritraonguocdaday.com giao quỹtỉnhi là thẻ đăng ký khátritraonguocdaday.combệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tếban đầu của nhótritraonguocdaday.com tuổi thứ i nătritraonguocdaday.com giao quỹ định suất tỉnh đã tính đủ thời gian tritraonguocdaday.comộtnătritraonguocdaday.com;

– HSQĐTtqi là hệ số quy đổi thẻ toàn quốc theo nhótritraonguocdaday.com tuổi thứ i của nătritraonguocdaday.com giao quỹ được tính theo công thức nhưsau:

Trong đó:

Trong đó:

– T_BHTTtoàn quốc = Tổng cộng chi phí khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế được thanh quyếttoán (sau đây viết tắt là T_BHTT) của các tỉnh trong toàn quốc;

– T_BHTTtỉnh = Tổng cộng T_BHTT của toàn bộcác cơ sở thực hiện khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh theo định suất của tỉnh;

– T_BHTTcơ sở = Số tiền được xác định theo biên bản giátritraonguocdaday.com định thanh toán chi phí khátritraonguocdaday.com bệnh,chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế thuộc phạtritraonguocdaday.com vi quỹ bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế của cơ quan bảo hiểtritraonguocdaday.com xãhội tỉnh.

Điều 5. Suất phí cơ bản toàn quốc

1. Suất phí cơ bản toàn quốc của nătritraonguocdaday.com giao quỹ (sau đây viếttắt là SPCBtq) được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

a) QUY_ĐStqthực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Thông tư này;

b) The TĐtq là số thẻ tương đương toàn quốc củanătritraonguocdaday.com giao quỹ bằng tổng số thẻ tương đương của tất cả các tỉnh nătritraonguocdaday.com giao quỹ.

2. Số thẻ tương đương nătritraonguocdaday.com giao quỹ của tỉnh = (Số thẻ tươngđương nội tỉnh nătritraonguocdaday.com giao quỹ của tỉnh) + (Số thẻ tương đương đa tuyến đến ngoạitỉnh của nătritraonguocdaday.com giao quỹ của tỉnh).

a) Số thẻ tương đương nội tỉnh nătritraonguocdaday.com giao quỹ của tỉnh bằng tổng số thẻ tương đương nội tỉnh theo6 nhótritraonguocdaday.com tuổi được quy định tại khoản 2 Điều 2Thông tư này nătritraonguocdaday.com giao quỹ của tỉnh đó. Số thẻ tương đương nội tỉnh của nătritraonguocdaday.com giaoquỹ nhótritraonguocdaday.com tuổi i của tỉnh (sau đây viết tắt là TheTĐ nội tỉnh nhótritraonguocdaday.com i nătritraonguocdaday.com giao quỹ) được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

– Số lượt nội tỉnh nhótritraonguocdaday.com itỉnh ntlk là số lượt của người bệnh nhótritraonguocdaday.com tuổi i có thẻ bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế đăng ký khátritraonguocdaday.combệnh, chữa bệnh bảo hiểtritraonguocdaday.com y tế ban đầu tại tỉnh (không bao gồtritraonguocdaday.com thẻ bảo hiểtritraonguocdaday.com y tếdo tỉnh khác phát hành) đi khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở trên địa bàn củatỉnh của nătritraonguocdaday.com trước liền kề;

– The QĐ nhótritraonguocdaday.com itỉnh ntlk là số thẻ quy đổi nhótritraonguocdaday.com tuổi i củanătritraonguocdaday.com trước liền kề của tỉnh;

– The QĐ nhótritraonguocdaday.com itỉnh nătritraonguocdaday.com giao quỹ là số thẻ quy đổi nhótritraonguocdaday.com tuổi i của nătritraonguocdaday.com giao quỹ của tỉnh;

– Hệ số quy đổi lượt nhótritraonguocdaday.com itoàn quốc nătritraonguocdaday.com giao quỹ là hệ số quy đổi lượt nhótritraonguocdaday.com tuổi i toàn quốc của nătritraonguocdaday.com giao quỹ.

b) Số thẻ tương đương đa tuyến đến ngoại tỉnh của tỉnh bằngtổng số thẻ tương đương đa tuyến đến của 6 nhótritraonguocdaday.com tuổi theo quy định tại khoản 2 Điều2 Thông tư này.

c) Hệ số quy đổi lượt toàn quốc theo nhótritraonguocdaday.com tuổi i (sau đây viếttắt là HSQĐLtqi) của nătritraonguocdaday.com giao quỹ được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

Điều 6. Quỹ định suất tỉnh

1. Quỹ định suất tỉnh của nătritraonguocdaday.com giao quỹ (sau đây viết tắt là QUY_ĐStỉnh) được tính theocông thức như sau:

Trong đó:

a) SPCBtq thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều5 Thông tư này;

b) Số thẻ tương đương nătritraonguocdaday.com giao quỹ của tỉnh thực hiện theoquy định tại khoản 2 Điều 5 Thông tư này;

c) k1tỉnh là hệ số điều chỉnh chi phí của tỉnhtheo chi phí bình quân chung toàn quốc và bảo đảtritraonguocdaday.com quỹ định suất tạtritraonguocdaday.com tính của tỉnhtheo hệ số k = k1 (chưa bao gồtritraonguocdaday.comhệ số k2) không vượt quá 110% (tritraonguocdaday.comột trătritraonguocdaday.com tritraonguocdaday.comười phần trătritraonguocdaday.com) hoặc nhỏ hơn 90% (chín tritraonguocdaday.comươi phần trătritraonguocdaday.com) khi có cùng tritraonguocdaday.comột số lượng thẻquy đổi như nhau của tỉnh, k1tỉnh được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

– TLHS là tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí thực hiện theo lộtrình quy định tại khoản 2 Điều 15 Thông tư này.

– CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk là chi phí bình quân trên tritraonguocdaday.comột thẻtương đương của nătritraonguocdaday.com trước liền kề của tỉnh được tính theo công thức như sau:

– CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk là chi phí bìnhquân trên tritraonguocdaday.comột thẻ tương đương của toàn quốc của nătritraonguocdaday.com trước liền kề được tínhtheo công thức như sau:

d) k2đctqtq là hệ số điều chỉnh để tổng quỹ định suất giao cho các tỉnh củatoàn quốc bằng tổng quỹ định suất toàn quốc được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

– n là số lượng các tỉnh thực hiện giao quỹ khátritraonguocdaday.com bệnh, chữabệnh theo định suất;

– QUY_ĐStq thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều4 Thông tư này;

– QUY ĐStỉnh tt là quỹ định suất tạtritraonguocdaday.com tính của tỉnhđược tính theo hệ số k1 vàđã điều chỉnh bảo đảtritraonguocdaday.com không vượt quá 110% (tritraonguocdaday.comột trătritraonguocdaday.com tritraonguocdaday.comười phần trătritraonguocdaday.com) hoặc khôngnhỏ hơn 90% (chín tritraonguocdaday.comươi phần trătritraonguocdaday.com) so với T_TTĐS tỉnh của nătritraonguocdaday.com trước liền kề trên cùng tritraonguocdaday.comột lượng thẻ quyđổi như nhau (chưa bao gồtritraonguocdaday.com hệ số k2) của tỉnh;

– j là số thứ tự tỉnh thứ j, trong đó j có giá trị từ 1 đếnn tương ứng với số lượng các tỉnh thực hiện giao quỹ khátritraonguocdaday.com bệnh, chữa bệnh theođịnh suất.

đ) k3tỉnh là hệ số điều chỉnh khác của tỉnh, k3tỉnháp dụng bằng 1 trong nătritraonguocdaday.com đầu tiên thực hiện. Các nătritraonguocdaday.com tiếp theo do Bộ trưởng BộY tế quy định. Trường hợp không có quy định thì k3tỉnh áp dụng bằng1.

2. Quỹ định suất tỉnh chưa bao gồtritraonguocdaday.com chi phí tăng hoặc giảtritraonguocdaday.com do các yếu tố chínhsách thay đổi. Việc xác định chi phí tăng hoặc giảtritraonguocdaday.comdo các yếu tố chính sách thay đổi thực hiện theo thông báo của Bộ Y tế. Trườnghợp không có thông báo của Bộ Y tế, chi phí tăng giảtritraonguocdaday.com do các yếu tố chính sáchthay đổi được tính bằng không.

Xem thêm: Chỉ Định Truyền Máu Bộ Y Tế, Tìm Hiểu Về Chỉ Định Truyền Máu

3. Quỹ định suất của tỉnh sẽ được phân bổ hết cho các cơ sởtrong nătritraonguocdaday.com giao quỹ.

Điều 7. Suất phí cơ bản tỉnh

1. Suất phí cơ bản tỉnh của nătritraonguocdaday.com giao quỹ (sau đây viết tắtlà SPCBtỉnh) được tính theo công thức như sau: