Đây là nội dung nổi bật tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.
Đang xem: Nghị định 146 bảo hiểm y tế
MỤC LỤC VĂN BẢN
|
CHÍNH PHỦ ——- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————— |
|
Số: 146/2018/NĐ-CP |
Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2018 |
NGHỊ ĐỊNH
QUY ĐỊNH CHI TIẾT VÀ HƯỚNG DẪN BIỆN PHÁP THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT BẢOHIỂM Y TẾ
Căn cứ Luật tổ chức Chính phủ ngày19 tháng 6 năm 2015;
Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14tháng 11 năm 2008 được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật bảo hiểm y tếngày 13 tháng 6 năm 2014;
Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế;
Chính phủ ban hành Nghị định quy địnhchi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.
Chương I
ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 1. Nhóm dongười lao động và người sử dụng lao động đóng
1. Người lao độnglàm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động cóthời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệpngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ,công chức, viên chức.
2. Người hoạt động không chuyên tráchở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
Điều 2. Nhóm docơ quan bảo hiểm xã hội đóng
1. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mấtsức lao động hằng tháng.
2. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểmxã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao suđang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ.
3. Người lao động nghỉ việc hưởng trợcấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế banhành.
4. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉviệc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.
5. Người lao động trong thời gian nghỉviệc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
6. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Điều 3. Nhóm dongân sách nhà nước đóng
1. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉviệc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.
2. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sứclao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.
3. Người có công với cách mạng theoquy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
4. Cựu chiến binh, gồm:
a) Cựu chiến binh tham gia kháng chiếntừ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước theo quy định tại khoản1, 2, 3 và 4 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướngdẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh (sauđây gọi tắt là Nghị định số 150/2006/NĐ-CP), được sửa đổi,bổ sung tại khoản 1 Điều 1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày24 tháng 11 năm 2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướngdẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh (sauđây gọi tắt là Nghị định số 157/2016/NĐ-CP).
b) Cựu chiến binh tham gia kháng chiếnsau ngày 30 tháng 4 năm 1975 quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị địnhsố 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiếtvà hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh và tại khoản 1 Điều 1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng 11 năm 2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số150/2006/NĐ-CP của Chính phủ, gồm:
– Quân nhân, công nhân viên quốcphòng đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng thamgia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chi-a, giúp bạnLào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc (sau đây gọitắt là Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg);
– Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạsĩ quan, chiến sĩ, công nhân viên quốc phòng trực tiếp tham gia chiến tranh bảovệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng4 năm 1975 chuyên ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức,doanh nghiệp (không được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg);
– Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đãhoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ quốc đã phụcviên, nghỉ hưu hoặc chuyển ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanhnghiệp;
– Dân quân, tự vệ đã tham gia chiến đấu,trực tiếp phục vụ chiến đấu sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã được hưởng trợ cấptheo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg .
5. Người tham gia kháng chiến và bảovệ Tổ quốc, gồm:
a) Người tham gia kháng chiến chống Mỹcứu nước đã được hưởng trợ cấp theo một trong các văn bản sau:
– Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày01 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với mộtsố đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ chưa được hưởng chính sáchcủa Đảng và Nhà nước;
– Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày06 tháng 12 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ sửa đổi Quyết định số290/2005/QĐ-TTg ngày 01 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ,chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹchưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước;
– Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quânnhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quânđội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương;
b) Người đã được hưởng trợ cấp theoQuyết định số 62/2011/QĐ-TTg nhưng không phải là cựu chiến binh tại khoản 4 Điềunày;
c) Cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dântham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong Công annhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương đã được hưởng trợ cấp theo Quyếtđịnh số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20 tháng 8 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ về chếđộ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứunước có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địaphương;
d) Thanh niên xung phong đã được hưởngtrợ cấp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm 2008 của Thủ tướngChính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niênxung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp, Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27tháng 7 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến vàNghị định số 112/2017/NĐ-CP ngày 06 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định vềchế độ, chính sách đối với thanh niênxung phong cơ sở ở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn1965 – 1975;
đ) Dân công hỏa tuyến tham gia khángchiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tếđã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏatuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc vàlàm nhiệm vụ quốc tế.
6. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồngnhân dân các cấp đương nhiệm.
7. Trẻ em dưới 6 tuổi.
8. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảotrợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyếttật, đối tượng bảo trợ xã hội.
9. Người thuộc hộ gia đình nghèo; ngườidân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng cóđiều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sốngtại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, cụ thể:
a) Người thuộc hộ gia đình nghèo theotiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm ytế quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủtướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2020 vàcác quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thếchuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn;
b) Người dân tộcthiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;
c) Người đang sinh sống tại vùng cóđiều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủtướng Chính phủ;
d) Người đang sinh sống tại xã đảo,huyện đảo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
10. Người được phong tặng danh hiệunghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chínhphủ.
11. Thân nhân của người có công vớicách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôidưỡng liệt sỹ.
12. Thân nhân của người có công vớicách mạng, trừ các đối tượng quy định tại khoản 11 Điều này, gồm:
a) Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, contừ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đihọc hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Ngườihoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạngtừ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; anh hùng Lựclượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thươngbinh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt độngkháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả nănglao động từ 61% trở lên.
b) Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên củangười hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậuquả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạthoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng.
13. Thân nhân củasỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹquan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đangcông tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹquan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơyếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ởcác trường quân đội, công an, gồm:
a) Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợhoặc chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng;
b) Vợ hoặc chồng;
c) Con đẻ, con nuôi hợp pháp từ trên6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên nếucòn tiếp tục đi học phổ thông.
14. Người đã hiến bộ phận cơ thể ngườitheo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng.
15. Người nước ngoài đang học tập tạiViệt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
16. Người phục vụ người có công vớicách mạng sống ở gia đình, gồm:
a) Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anhhùng;
b) Người phục vụ thương binh, bệnhbinh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
c) Người phục vụ người hoạt độngkháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 81% trởlên.
17. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đanghưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
Điều 4. Nhóm đượcngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèotheo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
2. Người thuộc hộ gia đình nghèo đachiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.
3. Học sinh, sinh viên.
4. Người thuộc hộ gia đình làm nôngnghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy địnhcủa Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
Điều 5. Nhóm thamgia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
1. Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừnhững người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị địnhnày.
2. Người có tên trong sổ tạm trú, trừđối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3 , 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đãtham gia bảo hiểm y tế theo quy địnhtại khoản 1 Điều này.
3. Các đối tượng sau đây được thamgia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:
a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;
b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợxã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này màkhông được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.
Điều 6. Nhóm dongười sử dụng lao động đóng
1. Thân nhân của công nhân, viên chứcquốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, bao gồm đối tượng theo quy định tại cácđiểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này.
2. Thân nhân của công nhân công an đangphục vụ trong Công an nhân dân bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a,b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này.
3. Thân nhân của người làm công táckhác trong tổ chức cơ yếu, bao gồm đối tượng theo quy địnhtại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này.
Chương II
MỨC ĐÓNG, MỨC HỖ TRỢ TỪ NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC,PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG
Điều 7. Mức đóngvà trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
1. Mức đóng bảo hiểm y tế hằng thángcủa các đối tượng được quy định như sau:
a) Bằng 4,5% tiền lương tháng của ngườilao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định này.
– Người lao động trong thời gian nghỉviệc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của phápluật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tếnhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;
– Người lao động trong thời gian bị tạmgiam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xemxét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩmquyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểmy tế trên số tiền lương được truy lĩnh;
b) Bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấpmất sức lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 Nghị định này;
c) Bằng 4,5% tiền lương tháng của ngườilao động trước khi nghỉ thai sản đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 2Nghị định này;
d) Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệpđối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 2 Nghị định này;
đ) Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối vớicác đối tượng khác;
e) Mức đóng bảo hiểm y tế của đối tượngquy định tại Điều 5 Nghị định này như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mứclương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mứcđóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của ngườithứ nhất.
Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tếtheo quy định tại điểm này được thực hiện khi các thành viên tham gia bảo hiểmy tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.
2. Đối với đối tượng được ngân sáchnhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng theo quy định tạiđiểm e khoản 1 Điều này.
3. Trường hợp đối tượng quy định tạikhoản 1 Điều 1 Nghị định này có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xácđịnh thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóngbảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.
4. Trường hợp đối tượng tham gia bảohiểm y tế theo quy định tại Điều 6 Nghị định này đồng thời thuộc nhiều đối tượngtham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại các Điều 1, 2, 3 và 4 Nghị địnhnày thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau: Do ngườilao động và người sử dụng lao động đóng; do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng; dongân sách nhà nước đóng; do người sử dụng lao động đóng.
5. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với BộTài chính trình Chính phủ điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế để đảm bảo cân đốiquỹ bảo hiểm y tế, phù hợp với khả năng ngân sách nhà nước và đóng góp của cácđối tượng có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật bảo hiểm y tế.
Điều 8. Mức hỗ trợtừ ngân sách nhà nước
1. Từ ngày Nghị định này có hiệu lựcthi hành, mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước cho một số đối tượng như sau:
a) Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tếđối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèotheo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ vềchương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững và cáchuyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số30a/2008/NQ-CP;
b) Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảohiểm y tế đối với đối tượng quy định tại khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;
c) Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng bảohiểm y tế đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và 4 Điều 4 Nghị định này.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đốitượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng quy định tại khoản 1 Điều này thìđược hưởng mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hỗ trợ cao nhất.
3. Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trựcthuộc trung ương căn cứ khả năng ngân sách địa phương và các nguồn hợp pháp khác, kể cả 20% số kinh phí quy định tại điểm akhoản 3 Điều 35 của Luật bảo hiểm y tế (nếu có) xây dựng và trình Hội đồngnhân dân cấp tỉnh quyết định mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cao hơn mức hỗ trợ tốithiểu quy định tại khoản 1 Điều này.
Điều 9. Phương thứcđóng bảo hiểm y tế của một số đối tượng
1. Đối với người đang hưởng lươnghưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằngtháng do ngân sách nhà nước đảm bảo quy định tại Điều 2 và khoản 2 Điều 3 Nghịđịnh này: Hằng tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện đóng bảo hiểm y tế chođối tượng này từ nguồn kinh phí chi trả lương hưu, trợ cấpbảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đảm bảo.
2. Đối với đối tượng quy định tại cáckhoản 3, 8, 11, 12 và 16 Điều 3 Nghị định này: Hằng quý,cơ quan lao động – thương binh và xã hội chuyển kinh phí từnguồn thực hiện chính sách ưu đãi người có công với cách mạng, nguồn thực hiệnchính sách bảo trợ xã hội vào quỹ bảo hiểm y tế. Chậm nhất đến ngày 15 tháng 12hằng năm, cơ quan lao động – thương binh và xã hội phải thực hiện xong việcthanh toán, chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế của năm đó.
3. Đối với đối tượng quy định tại cáckhoản 1, 4, 6, 7, 10, 13, 14 và 17 Điều 3, đối tượng quy định tại khoản 1 và 2Điều 4 Nghị định này mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ100% mức đóng bảo hiểm y tế: Hằng quý, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻbảo hiểm y tế đã phát hành và số tiền đóng, hỗ trợ đóngtheo Mẫu số 1 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, gửicơ quan tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tạikhoản 9 Điều này. Thời điểm để tính số tiền phải đóng: Cácđối tượng được lập danh sách hằng năm, tính tiền đóng từ ngày 01 tháng 01; đốivới các đối tượng được bổ sung trong năm, tính tiền đóng từ ngày được xác địnhtại Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
4. Đối với đối tượng quy định tại khoản6 Điều 3 Nghị định này (trừ những người đang tham gia bảo hiểm y tế thuộc đốitượng khác, hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội, trợ cấp ưu đãi người cócông với cách mạng): Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan quản lýđối tượng thực hiện đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng này.
5. Đối với học sinh, sinh viên quy địnhtại khoản 3 Điều 4 Nghị định này:
a) Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12tháng, học sinh, sinh viên hoặc cha, mẹ, người giám hộ củahọc sinh, sinh viên có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế phần thuộc trách nhiệmđóng theo quy định tại khoản 2 Điều 10 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội;
b) Ngân sách nhà nước hỗ trợ như sau:
– Học sinh, sinh viên đang theo học tạicơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp trực thuộc bộ, cơ quan trungương thì do ngân sách trung ương hỗ trợ. Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12tháng, Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, sốtiền thu của học sinh, sinh viên và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng theoMẫu số 1 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, gửi Bảohiểm xã hội Việt Nam tổng hợp, gửi Bộ Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ bảohiểm y tế theo quy định tại khoản 9 Điều này.
– Học sinh, sinh viên đang theo học tạicơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp khác thì ngân sách địa phương,bao gồm cả phần ngân sách trung ương hỗ trợ (nếu có), nơi cơ sở giáo dục đó đặttrụ sở hỗ trợ, không phân biệt hộ khẩu thường trú của học sinh, sinh viên. Địnhkỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảohiểm y tế đã phát hành, số tiền thu của học sinh, sinh viên và số tiền ngânsách nhà nước hỗ trợ đóng theo Mẫu số 1 Phụ lục ban hànhkèm theo Nghị định này, gửi cơ quan tài chính để chuyểnkinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế theoquy định tại khoản 9 Điều này.
6. Đối với các đối tượng được ngânsách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 4 Điều4 Nghị định này:
a) Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12tháng, người đại diện của hộ gia đình trực tiếp nộp tiền đóng bảo hiểm y tế phầnthuộc trách nhiệm đóng của mình theo quy định tại khoản 2 Điều 10 Nghị định nàycho cơ quan bảo hiểm xã hội;
b) Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, số tiền thu của người tham gia và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng theo Mẫu số 1 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, gửi cơ quan tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 9 Điều này.
7. Đối với đối tượng tham gia bảo hiểmy tế theo hộ gia đình quy định tại Điều 5 Nghị định này: Định kỳ 03 tháng, 06tháng hoặc 12 tháng, người đại diện hộ gia đình hoặc thành viên hộ gia đìnhtham gia bảo hiểm y tế nộp tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 10 Nghị định nàycho cơ quan bảo hiểm xã hội.
8. Đối với đối tượng tham gia bảo hiểmy tế theo quy định tại Điều 6 Nghị định này, hằng tháng người sử dụng lao độngđóng bảo hiểm y tế cho đối tượng này cùng với việc đóng bảohiểm y tế cho người lao động theo quy định từ các nguồn như sau:
a) Đối với đơn vị sử dụng ngân sáchnhà nước thì do ngân sách nhà nước đảm bảo;
b) Đối với đơn vị sự nghiệp thì sử dụngkinh phí của đơn vị theo quy định của pháp luật về cơ chế tự chủ của đơn vị sựnghiệp công lập;
c) Đối với doanh nghiệp thì sử dụngkinh phí của doanh nghiệp.
9. Cơ quan tài chính căn cứ quy địnhvề phân cấp quản lý ngân sách của cấp có thẩm quyền và bảng tổng hợp đối tượng,kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng do cơ quan bảo hiểm xã hội chuyểnđến, có trách nhiệm chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế mỗi quý một lần. Chậmnhất đến ngày 15 tháng 12 hằng năm phải thực hiện xong việc chuyển kinh phí vàoquỹ bảo hiểm y tế của năm đó.
10. Đối với đối tượng quy định tạikhoản 15 Điều 3 Nghị định này, hằng quý cơ quan, đơn vị, tổ chức cấp học bổngđóng bảo hiểm y tế theo quy định vào quỹ bảo hiểm y tế.
Điều 10. Xác địnhsố tiền đóng, hỗ trợ đối với một số đối tượng khi nhà nước điều chỉnh mức đóngbảo hiểm y tế, điều chỉnh mức lương cơ sở
1. Đối với nhóm đối tượng quy định tạiĐiều 4 Nghị định này mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm ytế:
a) Số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗtrợ đóng hằng tháng được xác định theo mức đóng bảo hiểm ytế nhân (x) với mức lương cơ sở. Khi nhà nước điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế,điều chỉnh mức lương cơ sở, số tiền ngân sách nhà nướcđóng, hỗ trợ đóng được điều chỉnh kể từ ngày áp dụng mức đóng bảo hiểm y tế mới,mức lương cơ sở mới;
b) Số tiền đóng bảo hiểm y tế đối vớitrẻ em dưới 6 tuổi được tính từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ em là người Việt Nam sinh ra ở nước ngoài, số tiềnđóng bảo hiểm y tế được tính từ ngày trẻ về cư trú tại Việt Nam theo quy định củapháp luật.
2. Đối với nhóm đối tượng được ngânsách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng bảo hiểm y tế quy định tại các khoản 3và 4 Điều 4 Nghị định này:
a) Số tiền đóng của người tham gia vàhỗ trợ của ngân sách nhà nước hằng tháng được xác định theo mức đóng bảo hiểm ytế nhân (x) với mức lương cơ sở tại thời điểm người tham gia đóng bảo hiểm y tế;
b) Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng bảohiểm y tế, điều chỉnh mức lương cơ sở, người tham gia và ngân sách nhà nướckhông phải đóng bổ sung hoặc không được hoàn trả phần chênh lệch do điều chỉnhmức đóng bảo hiểm y tế, mức lương cơsở đối với thời gian còn lại mà người tham gia đã đóng bảo hiểm y tế.
3. Đối với nhóm đối tượng tham gia bảohiểm y tế theo hộ gia đình quy định tại Điều 5 Nghị định này:
a) Số tiền đóng của người tham gia hằngtháng được xác định theo mức đóng bảo hiểm y tế nhân (x) với mức lương cơ sở tạithời điểm đóng bảo hiểm y tế;
b) Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng bảohiểm y tế, điều chỉnh mức lương cơ sở, người tham gia không phải đóng bổ sunghoặc không được hoàn trả phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại mà người tham gia đã đóng bảohiểm y tế.
4. Đối tượng tham gia vào các ngàytrong tháng thì số tiền đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tháng kể từ ngàyđóng bảo hiểm y tế.
Chương III
THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 11. Lậpdanh sách cấp thẻ bảo hiểm y tế của một số đối tượng
1. Người sử dụng lao động lập danhsách tham gia bảo hiểm y tế của nhóm đối tượng quy định tạiĐiều 1 Nghị định này.
2. Cơ sở giáo dục, cơ sở giáo dục nghềnghiệp có trách nhiệm lập danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượngthuộc phạm vi quản lý theo quy định tại khoản 15 Điều 3,khoản 3 Điều 4 Nghị định này.
3. Các đơn vị thuộc Bộ Quốc phòng, BộCông an có trách nhiệm lập danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượngthuộc phạm vi quản lý quy định tại khoản 1 Điều 1, khoản 13 Điều 3 và Điều 6Nghị định này và theo hướng dẫn của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an.
4. Đối với người đã hiến bộ phận cơthể theo quy định của pháp luật, cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ giấy ra viện docơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người hiến bộ phận cơ thể cấp cho đối tượng nàyđể cấp thẻ bảo hiểm y tế.
5. Ủy ban nhân dân xã có trách nhiệmlập danh sách đối tượng quy định tại Điều 2; các khoản 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10, 11, 12, 16 và 17 Điều 3; khoản 1, 2 và 4 Điều 4 và Điều 5 Nghị định này.
6. Danh sách đối tượng tham gia bảohiểm y tế được lập theo Mẫu số 2 và Mẫu số 3 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
Điều 12. Thẻ bảohiểm y tế
Thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểmxã hội phát hành, phản ánh được các thông tin sau:
1. Thông tin cá nhân của người thamgia bảo hiểm y tế, bao gồm: Họ và tên; giới tính; ngày tháng năm sinh; địa chỉnơi cư trú hoặc nơi làm việc.
2. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy địnhtại Điều 14 Nghị định này.
3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giátrị sử dụng.
4. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế ban đầu.
5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh,chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghitrên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đakhông quá 03 tháng.
Người được cơ quan có thẩm quyền cửđi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ,con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quanViệt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian thamgia bảo hiểm y tế.
Người lao động khi đi lao động ở nướcngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động ở nướcngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu tham gia bảo hiểm ytế khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.
Người lao động trong thời gian làm thủtục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thờigian đã tham gia bảo hiểm y tế trướcđó được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế.
Đối tượng quy định tại điểma khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyểnngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân,công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia bảo hiểm y tế thì thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.
6. Ảnh của người tham bảo hiểm y tế (trừtrẻ em dưới 6 tuổi) đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế không có giấytờ xác nhận nhân thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấyxác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục,cơ sở giáo dục nghề nghiệp nơi quản lý học sinh, sinh viên, hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
Điều 13. Thời hạnthẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng
1. Đối với đối tượng quy định tại khoản6 Điều 2, thẻ bảo hiểm y tế có giá trịsử dụng từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định hưởng trợ cấp thấtnghiệp của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền.
2. Đối với đối tượng quy định tại khoản7 Điều 3 Nghị định này:
a) Trường hợp trẻ em sinh trước ngày30 tháng 9: Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến hếtngày 30 tháng 9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi;
b) Trường hợp trẻ sinh sau ngày 30tháng 9: Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến hết ngày cuối của tháng trẻ đủ72 tháng tuổi.
3. Đối với đối tượng quy định tại khoản8 Điều 3 Nghị định này, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày được hưởngtrợ cấp xã hội tại quyết định của Ủy ban nhân dân cấp huyện.
4. Đối với đối tượng quy định tại khoản9 Điều 3, đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại quyếtđịnh phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
5. Đối với đối tượng quy định tại khoản10 Điều 3 Nghị định này, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày được xácđịnh tại Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
6. Đối với đối tượng quy định tại khoản14 Điều 3 Nghị định này, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng ngay sau khi hiếnbộ phận cơ thể.
7. Đối với đối tượng quy định tại khoản3 Điều 4 Nghị định này:
a) Thẻ bảo hiểm y tế được cấp hằngnăm cho học sinh của cơ sở giáo dục phổ thông, trong đó:
– Đối với học sinh lớp 1: Giá trị sửdụng bắt đầu từ ngày 01 tháng 10 năm đầu tiên của cấp tiểu học;
– Đối với học sinh lớp 12: Thẻ có giátrị sử dụng đến hết ngày 30 tháng 9 của năm đó.
b) Thẻ bảo hiểm y tế được cấp hằngnăm cho học sinh, sinh viên của cơ sở giáo dục đại học, cơ sở giáo dục nghềnghiệp, trong đó:
– Đối với học sinh, sinh viên năm thứnhất của khóa học: Thẻ có giá trị sử dụng từ ngày nhập học, trừ trường hợp thẻcủa học sinh lớp 12 đang còn giá trị sử dụng;
– Đối với học sinh, sinh viên năm cuốicủa khóa học: Thẻ có giá trị sử dụng đến ngày cuối của tháng kết thúc khóa học.
8. Đối với đối tượng khác, thẻ bảo hiểmy tế có giá trị sử dụng từ ngày người tham gia nộp tiền đóng bảo hiểm y tế. Trườnghợp đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 4, Điều 5 và 6 Nghị định này tham gia bảohiểm y tế lần đầuhoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảohiểm y tế có thời hạn sử dụng là 12 tháng kể từ ngày thẻ bảohiểm y tế có giá trị sử dụng theo quy định tại điểm c khoản 3 Điều16 của Luật bảo hiểm y tế.
9. Giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm ytế quy định tại Điều này tương ứng số tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định, trừđối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi.
Chương IV
MỨC HƯỞNG, THỦ TỤC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢOHIỂM Y TẾ
Điều 14. Mức hưởngbảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khiđi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảohiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnhtrong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnhđối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị địnhnày;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnhvà không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịchvụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:
– Người hoạt động cách mạng trướcngày 01 tháng 01 năm 1945;
– Người hoạt động cách mạng từ ngày01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
– Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
– Thương binh, người hưởng chính sáchnhư thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ81% trở lên;
– Thương binh, người hưởng chính sáchnhư thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tậttái phát;
– Người hoạt động kháng chiến bị nhiễmchất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
– Trẻ em dưới 6 tuổi.
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnhtại tuyến xã;
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnhđối với trường hợp chi phí cho một lầnkhám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnhkhi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh,chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh,chữa bệnh không đúng tuyến;
e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đốivới đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều4 Nghị định này;
g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đốivới các đối tượng khác;
h) Người bệnh được cơ sở khám bệnh,chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theodõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyếnxã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểmy tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, evà g khoản 1 Điều này.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đốitượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảohiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất quy định tạikhoản 1 Điều này.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm ytế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhậnchuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợpsau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vichuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năngchuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Người tham gia bảo hiểm y tếđăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạmy tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểmy tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mứchưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tếtuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
5. Trường hợpchuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế thì mức hưởng bảo hiểm y tế mới được tính từthời điểm thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng.
Điều 15. Thủ tụckhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đếnkhám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảohiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trìnhmột trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặcGiấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xácnhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh,chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấpthẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấychứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc ngườigiám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quyđịnh tại khoản 1 Điều 27 Nghị định này và chịu trách nhiệm về việc xác nhậnnày.
3. Người tham gia bảo hiểm y tế trongthời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnhphải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân đượccơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp theoMẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này và một loạigiấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
4. Người đã hiến bộ phận cơ thể đếnkhám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản3 Điều này. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến thì thủ trưởng cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân củangười bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy địnhtại khoản 2 Điều 27 Nghị định này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh,chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến củacơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyểntuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyếnđó đến hết đợt điều trị.
Trường hợp khám lại theo yêu cầu điềutrị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh,chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục banhành kèm theo Nghị định này.
6. Trường hợp cấp cứu, người tham giabảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnhnào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác địnhlà đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợpđồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnhkhi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữabệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểmxã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này.
7. Người tham gia bảo hiểm y tế trongthời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đàotạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh,chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quyđịnh tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờsau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ họcsinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.
8. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơquan bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ sở khám bệnh,chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ bảo hiểm y tế, các giấy tờliên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quảnlý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh saochụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.
Chương V
HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM YTẾ
Điều 16. Hồ sơký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh,chữa bệnh lần đầu, hồ sơ gồm:
a) Công văn đề nghị ký hợp đồng củacơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Bản sao giấy phép hoạt động khám bệnh,chữa bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
c) Bản chụp có đóng dấu của cơ sở đốivới quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyềnđối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập;
d) Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế,danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằngvăn bản hoặc bản điện tử).
2. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnhđược cơ quan có thẩm quyền phê duyệt bổ sung chức năng, nhiệm vụ, phạm vichuyên môn, hạng bệnh viện, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báocho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểmy tế. Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản phê duyệt docơ sở khám bệnh chữa bệnh gửi đến, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm hoànthành việc ký kết bổ sung phụ lục hợp đồng hoặc giao kết hợpđồng mới.
Điều 17. Nộidung hợp đồng, điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối vớicơ sở khám bệnh, chữa bệnh
1. Nội dung hợp đồng khám bệnh, chữabệnh bảo hiểm y tế được lập theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hànhkèm theo Nghị định này. Tùy theo điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơquan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống nhất bổ sung nội dungtrong hợp đồng nhưng không trái quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
2. Điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh gồm:
a) Có đủ điều kiện hoạt động khám bệnh,chữa bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và đã được cơquan có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữabệnh;
b) Đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóachất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh,chữa bệnh.
Điều 18. Ký hợpđồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh,chữa bệnh lần đầu:
a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi 01bộ hồ sơ theo quy định tại Điều 16 Nghị định này đến cơ quan bảo hiểm xã hội;
b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngàynhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công văn đến), cơ quan bảo hiểm xãhội phải thực hiện xong việc xem xét hồ sơ và ký hợp đồng. Trường hợp không đồngý ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì phải có văn bản trả lời vànêu rõ lý do.
2. Thời hạn có hiệu lực của hợp đồngkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
a) Thời hạn của hợp đồng từ ngày 01tháng 01 đến hết ngày 31 tháng 12 của năm, tối đa không quá 36 tháng;
b) Đối với hợp đồng ký lần đầu, thờihạn của hợp đồng được tính kể từ ngày ký đến hết ngày 31 tháng 12 của năm thờihạn hợp đồng hết hiệu lực, tối đa không quá 36 tháng;
c) Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế hằng năm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc ký hợp đồng năm sau trước ngày 31 tháng 12 củanăm đó.
Trước khi hợp đồng hết hiệu lực 10ngày, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội thỏa thuận giahạn và thỏa thuận tiếp tục thực hiện hợp đồng bằng một phụ lục hợp đồng thì phụlục đó có giá trị pháp lý, trừ khi có thỏa thuận khác.
3. Các khoản chi phí khám bệnh, chữabệnh đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnhtrước ngày 01 tháng 01 nhưng ra viện kể từ ngày 01 tháng 01 thì thực hiện nhưsau:
a) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnhtiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm sau;
b) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnhkhông tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm đó.
4. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế phải quy định rõ phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnhbảo hiểm y tế phù hợp với điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
5. Các bên có trách nhiệm bảo đảm quyềnlợi của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểmy tế và không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thẻbảo hiểm y tế.
Điều 19. Hợp đồngkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập,phòng khám đa khoa khu vực, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan, đơn vị, trườnghọc
1. Đối với trạm y tế xã, phường, nhàhộ sinh công lập và phòng khám đa khoa khu vực
a) Cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồngvới trung tâm y tế huyện hoặc bệnh viện huyện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnhkhác do Sở Y tế phê duyệt để thực hiện khám bệnh, chữa bệnhtại trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập, phòng khám đa khoa khu vực chongười tham gia bảo hiểm y tế;
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợpđồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại điểm a khoản này có trách nhiệm cung ứngthuốc, hóa chất, vật tư y tế cho trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập, phòng khám đa khoa khu vực và thanhtoán chi phí sử dụng giường bệnh (nếu có) và dịch vụ kỹ thuật y tế thực hiệntrong phạm vi chuyên môn; đồng thời theo dõi, giám sát và tổng hợp để thanhtoán với cơ quan bảo hiểm xã hội.
2. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnhcủa cơ quan, đơn vị, trường học (trừ cơ quan, đơn vị, trường học được cấp kinhphí khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏeban đầu theo quy định khoản 1 Điều 34 Nghị định này), cơ quanbảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp với cơquan, đơn vị, trường học.
Điều 20. Quyền vàtrách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội trong thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữabệnh bảo hiểm y tế
1. Quyền của cơ quan bảo hiểm xã hội:
a) Thực hiện các quy định tại Điều 40 của Luật bảo hiểm y tế;
b) Yêu cầu cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh thực hiện chuyển dữ liệu điện tử để thực hiện giám định vàthanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theoquy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Trách nhiệm của cơ quan bảo hiểmxã hội:
a) Thực hiện theo quy định tại Điều 41 của Luật bảo hiểm y tế;
b) Trong 10 ngày đầu của tháng đầu kỳký hợp đồng, cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh danh sách những người cóthẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh,chữa bệnh ban đầu theo Mẫu số 8 Phụ lục ban hành kèm theoNghị định này vào đầu mỗi quý bằng bản điện tử hoặc văn bản có ký tên đóng dấu;
c) Bảo đảm tuân thủ quy định của phápluật về khám bệnh, chữa bệnh, quy chế quản lý hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộtrưởng Bộ Y tế;
d) Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữabệnh trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế và xử lý theo thẩm quyềnđối với các trường hợp vi phạm; hỗ trợ ứng dụng công nghệ thông tin trong giámđịnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh,chữa bệnh;
đ) Bảo vệ quyền lợi của người thamgia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáovề chế độ bảo hiểm y tế;
e) Hoàn thiện hệ thống giám định và bảođảm duy trì tiếp nhận, phản hồi kịp thời việc tiếp nhận dữ liệu điện tử, kết quảgiám định khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnhtheo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 21. Quyềnvà trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong thực hiện hợp đồng khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Thực hiện theo quy định tại Điều 42 của Luật bảo hiểm y tế.
2. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh,chữa bệnh:
a) Thực hiện theo quy định tại Điều 43 của Luật bảo hiểm y tế;
b) Bảo đảm cung ứng thuốc, hóa chất,vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy địnhcủa Bộ trưởng Bộ Y tế;
c) Gửi dữ liệu điện tử để phục vụ quảnlý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngay sau khi kếtthúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặckết thúc đợt điều trị nội trú của người bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
d) Gửi dữ liệu điện tử về chi phíkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán chậm nhất trong vòng 07ngày làm việc kể từ ngày kết thúc việc khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnhtheo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 22. Sửa đổi,bổ sung hợp đồng
1. Trong quá trình thực hiện hợp đồngkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, nếu bên nào có yêu cầu sửa đổi, bổ sung nộidung hợp đồng thì phải thông báo bằng văn bản cho bên kia biết trước ít nhất 30ngày về những nội dung cần sửa đổi, bổ sung tại hợp đồngkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Trong trường hợp hai bên thỏa thuậnđược nội dung sửa đổi, bổ sung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thìviệc sửa đổi, bổ sung hợp đồng được thực hiện bằng việc ký kết phụ lục hợp đồnghoặc giao kết hợp đồng mới.
3. Trong trường hợp hai bên không thỏathuận được việc sửa đổi, bổ sung nội dung hợp đồng thì tiếp tục thực hiện hợp đồngđã giao kết.
Điều 23. Các trườnghợp chấm dứt hợp đồng
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chấm dứthoạt động, giải thể, phá sản hoặc bị thu hồi Giấy phép hoạt động.
Xem thêm: Trung Tâm Y Tế Dự Phòng Quận 7 Giờ Làm Việc, Lịch Làm Việc Của Trung Tâm Tiêm Chủng Vnvc
2. Hai bên thỏa thuận thống nhất chấmdứt hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
3. Trong quá trình thực hiện hợp đồngkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hộihoặc cơ quan, đơn vị, tổ chức và cá nhân phát hiện cơ sở khám bệnh, chữa bệnhcó hành vi vi phạm hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì thông báo cho Sở Y tế đối với trường