Mẫu giấy chuyển tuyến khám bệnh chữa bệnh BHYT 2019 được ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Trường hợp chuyển tuyến khám <...>

 Giấy chuyển tuyến khám bệnh chữa bệnh BHYT 2019

Mẫu giấy chuyển tuyến khám bệnh chữa bệnh BHYT 2019 được ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6.Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

Đang xem: Mẫu đơn xin chuyển bảo hiểm y tế

Mẫu số 6

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..) TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  —————

Số Hồ sơ: ……  Vào sổ chuyển tuyến số: …..

Số: …../20…/GCT

 

 

 

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ………………….

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………………………. trân trọng giới thiệu:

– Họ và tên người bệnh: …………………………………. Nam/Nữ: ……………… Tuổi: …………….

– Dân tộc: …………………………………………………………. Quốc tịch: ………………………………..

– Nghề nghiệp: …………………………………………………… Nơi làm việc ……………………………

Số thẻ:

 

 

 

 

Hạn sử dụng: ………………………………………………………………………………………………………

Đã được khám bệnh/điều trị:

+ Tại: …………….(Tuyến ……) Từ ngày ……./ ………/ ………. đến ngày ………./ ………/ ………

+ Tại: ……………..(Tuyến ……) Từ ngày ……./ ……../ ……….. đến ngày ………./ ………/ ……..

TÓM TẮT BỆNH ÁN

– Dấu hiệu lâm sàng: …………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

– Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Xem thêm: Cách Điều Trị Bệnh Viêm Nhiễm Phụ Khoa, Cách Chữa Viêm Âm Đạo Tại Nhà

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

– Chẩn đoán:………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

– Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:……………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

– Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

– Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:

1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.

2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

– Hướng điều trị: …………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

– Chuyển tuyến hồi: ….. giờ ……. phút, ngày ….. tháng …… năm 20……………………………..

– Phương tiện vận chuyển: …………………………………………………………………………………….

– Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: …………………………………..

Xem thêm: Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình Huế, Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình

…………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Y, BÁC SĨ KHÁM, ĐIỀU TRỊ (Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm 20… NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN (Ký tên, đóng dấu)

Bài viết tham khảo:

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *