HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU HÓA BỘ Y TẾ

MỤC LỤC VĂN BẢN
*

BỘ Y TẾ -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự bởi vì - Hạnh phúc ---------------

Số: 3127/QĐ-BYT

Thành Phố Hà Nội, ngày 17 tháng 7 năm 2020

QUYẾT ĐỊNH

VỀVIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠDÀY”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn uống cứ Luật Khám căn bệnh, chữa bệnh năm2009;

Cnạp năng lượng cứ đọng Nghị định số 75/2017/NĐ-CPhường ngày20 tháng 6 năm 2017 của nhà nước điều khoản công dụng, nhiệm vụ, nghĩa vụ và quyền lợi và cơcấu tổ chức triển khai của Sở Y tế;

Theo kiến nghị của Cục trưởng Cục Quản lýđi khám, chữa trị bệnh dịch,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1.

Bạn đang xem: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa bộ y tế

Ban hành dĩ nhiên Quyết định này tư liệu trình độ chuyên môn “Hướngdẫn chẩn đoán với khám chữa ung thỏng dạ dày”.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán thù cùng điều trị ung thưdạ dày” được áp dụng trên các cơ sở khám bệnh, trị bệnh vào toàn quốc.

Điều 3. Quyết định này còn có hiệu lực Tính từ lúc ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn uống phòng Sở, Chánh tkhô hanh tra Bộ, Tổng Cụctrưởng, Cục trưởng với Vụ trưởng những Tổng cục, Cục, Vụ ở trong Bộ Y tế, Giám đốc SởY tế các tỉnh, thị thành trực nằm trong trung ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộcBộ Y tế, Thủ trưởng Y tế những ngành chịu đựng trách nát nhiệm thực hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Nlỗi Điều 4; - Quyền Bộ trưởng (nhằm báo cáo); - Các Thứ đọng trưởng; - Cổng báo cáo điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB; - Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trường Sơn

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯDẠ DÀY(Ban hành cố nhiên Quyết định số 3127/QĐ-BYT ngày 17 tháng 07năm 2020)

CHỈ ĐẠO BIÊNSOẠN

PGS.TS. Nguyễn TrườngSơn, Thứ đọng trưởng Sở Y tế

CHỦ BIÊN

PGS.TS. Lương NgọcKhuê, Cục trưởng Cục Quản lýKhám, trị dịch, Sở Y tế

ĐỒNG CHỦ BIÊN

GS.TS. Mai Trọng Khoa,Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai

THAM GIA BIÊNSOẠN

GS.TS. Mai Trọng Khoa,Nguyên ổn Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai

PGS.TS. Lương NgọcKhuê, Cục trưởng Cục Quản lýKhám, chữa trị bệnh, Bộ Y tế

GS.TS. Trần Văn uống Thuấn,Thđọng trưởng Sở Y tế

GS.TS. Trịnh Hồng Sơn,Phó Giám đốc Bệnh viện Việt Đức

PGS.TS. Bùi Văn Giang,Giám đốc Trung trung ương Chẩn đân oán hình hình ảnh, Bệnh viện K

PGS.TS. Tạ Vnạp năng lượng Tờ, Giámđốc Trung trọng điểm Giải phẫu bệnh dịch vàSinh học tập phân tử, Bệnh viện K

PGS.TS. Trần Đình Hà,Nguyên Phụ trách nát Trung trọng điểm Y học tập hạt nhân cùng Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

BSCKII. Vũ Hải Thanh,Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Việt Đức

TS. Lâm Việt Trung,Trưởng khoa Ngoại hấp thụ, Bệnh viện Chợ Rẫy

TS. Phạm Vnạp năng lượng Bình, Giámđốc Trung chổ chính giữa Phẫu thuật nội soi robot, Bệnh viện K

TS. Nguyễn Tiến Quang,Phó Giám đốc Bệnh viện K

TS. Đỗ Anh Tú, Phụtrách rưới đại lý Tam Hiệp, Bệnh viện K

ThS. Nguyễn Sỹ Lánh,Trưởng khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Việt Đức

TS. Vương Ánh Dương,Trưởng chống Nghiệp vụ - Thanh hao tra - Bảo vệ sức mạnh cán cỗ, Cục Quản lý Khám,chữa bệnh

TỔ THƯ KÝ

TS. Đỗ Anh Tú, Phụtrách nát các đại lý Tam Hiệp, Bệnh viện K

ThS.BS. Trương Lê VânNgọc, Chuyên ổn viên Cục Quản lýKhám, chữa bệnh

MỤCLỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1. ĐẠI CƯƠNG

2. NGUYÊN NHÂN - CÁCYẾU TỐ NGUY CƠ

2.1. Yếu tố môi trườngvàchính sách nạp năng lượng uống

2.2. Vai tròcủaHelicobacter Pylori (HP)

2.3. Yếu tố di truyền

2.4. Các yếu tố khác

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

3.2. Cận lâm sàng

3.3. Chẩn đoán thù xác định

3.4. Chẩn đoán thù phânbiệt

3.5. Chẩn đân oán giaiđoạn

3.6. Sàng lọc - pháthiện sớm

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên ổn tắc chung

4.2. Điều trị ung thưdạ dày giảm bỏ được theo giai đoạn

4.3. UTDD giai đoạnko có chức năng phẫu thuật triệt căn

4.4. Các phác hoạ đồ vật hóatrị ung tlỗi dạ dày

5. THEO DÕI VÀ TIÊNLƯỢNG

5.1. Theo dõi

5.2. Tiên lượng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AGC

Advanced stages Gastric Cancer (Ung thỏng bao tử tiến triển)

AJCC

American Joint Commitee on Cancer (Thương Hội ung tlỗi Mỹ)

CLVT

Computed Tomography (Chụp giảm lớp vi tính)

dMMR

Deficient mismatch repair (thiếu hụt hệ thống sửa chữa thay thế ghxay cặp sai)

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group (Nhóm hợp tác ung thỏng học tập phía Đông)

EGC

Early Gastric Cancer (Ung tlỗi bao tử sớm)

EGF

Epidermal growth factor (Yếu tố tăng trưởng biểu bì)

EMR

Endoscopic mucosal resection (Cắt niêm mạc nội soi)

ESD

Endoscopic submucosal dissection (Cắt hạ niêm mạc nội soi)

ESMO

European Society for Medical Oncology (Hội Nội khoa Ung thư Châu Âu)

MRI

Cộng hưởng trọn từ (Magnetic Resonance Imaging)

MSI

Microsatellite instability (mất bất biến vi vệ tinh)

NCCN

National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới ung thỏng nước nhà của Mỹ)

PET/CT

Positron emission tomography - computed tomography (Chụp giảm lớp phân phát phản xạ positron)

PD-L1

Programmed death-ligand 1(thụ thể gây bị tiêu diệt tế bào theo chương trình 1)

UICC

Union for International Cancer Control (Hiệp hội phòng kháng ung thỏng Quốc tế)

UT

Ung thư

UTDD

Ung tlỗi Dạ dày

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế rứa giới)

HƯỚNG DẪN

CHẨNĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY(Banhành kèm theo Quyết định số 3127/QĐ-BYT ngày 17 mon 07 năm 2020)

1.ĐẠI CƯƠNG

Ung tlỗi bao tử (UTDD)là một trong trong số những bệnh ung thư (UT) thông dụng độc nhất vô nhị bên trên nhân loại. Năm 2018, ướctính trên thế giới có1.033.700 ngôi trường hòa hợp ung thỏng bao tử mắc new và hơn 782.600trường đúng theo tử vong. Tại Việt nam theo Globocan 2018, UTDD đứng vị trí thứ 3 sinh hoạt cả haigiới sau ung thỏng gan cùng ung tlỗi phổi cùng với phần trăm mắc chuẩn theo tuổilà11,38/100.000 dân. Trong số đó, các loại ung tlỗi biểu tế bào đường chiếm phần công ty yếu(90-95%).

UTDD có đặc điểm vùngmiền rõ nét tương quan cho tới chính sách nhà hàng vàbảo vệ thực phđộ ẩm. Phân ba khôngđồng đông đảo theo khoanh vùng địa lý cùng thời gian. Tỷ lệ mắc bệnh thường xuyên sống giới hạn tuổi cao,hi hữu chạm chán sinh hoạt những người dân bệnh dịch bên dưới 30 tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ cao ngơi nghỉ tất cả cácnước nhà bên trên thế giới với phần trăm cấp 2- 4 lần đối với nữ giới. Vị trítuyệt chạm mặt ởvùng hang môn vị (chỉ chiếm 60-70%), kế tiếp là ngơi nghỉ vùng bờ cong bé dại (18-30%), cácvùng khác không nhiều gặp gỡ hơn như là bờ cong lớn khoảng tầm 3%, đáy vị 12%, trọng điểm vị 9%, UT toànbộ dạ dày chiếm phần 8-10%. Theo phân tích cách đây không lâu sinh hoạt Nhật Bản với Châu Âu đến thấyUT vùng trọng tâm vị cóchiều hướng tạo thêm. Tỷ lệ UT trọng tâm vị trường đoản cú 25-55%, UT thân vịvàhang môn vị từ 45-75%.

2.NGUYÊN NHÂN - CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

2.1. Yếu tố môi trườngcùng chính sách ăn uống uống

Môi ngôi trường sinh sống và chếđộ ẩm thực ăn uống vào vai trò đặc biệt quan trọng tương quan cho tới UTDD. Các nhân tố hoàn toàn có thể làmtăng nguy hại mắc UTDD gồm:

- Sử dụng hàm lượngmuối cao trong thức ăn

- Thức ăn uống có đựng hàmlượng nitrat cao

- Chế độ hạn chế ăn vitaminA, C

- Những thức ăn khô, thứcăn uống hun khói

- Thiếu phương tiện bảoquản lạnh lẽo thức ăn

- Rượu, thuốc lá…

Các thức ăn uống tươi, hoaquả tươi nhỏng cam, ckhô hanh, nhiều hóa học xơ, thức ăn nhiều vitamin A, C, những yếu ớt tốvi lượng như kẽm, đồng, Fe, magiê, … tất cả chức năng làm sút nguy cơ tiềm ẩn mắc bệnh.

2.2. Vai trò củaHelicobacter Pylori (HP)

Vai trò của H.pylorivào UTDD đã có chứng tỏ. Các nghiên cứu nhận định rằng truyền nhiễm H.pylori tạo viêmniêm mạc bao tử mang đến teo niêm mạc và dị sản ruột, loạn sản với sau cuối làung thư. Nhiễm H.pylori làm tăng nguy hại UTDD lên gấp 6 lần.

2.3. Yếu tố di truyền

Ước tính UTDD tất cả tínhhóa học mái ấm gia đình chiếm tỷ lệ 1-15% trong số tín đồ dịch mắc UTDD. Một số bệnh tật ditruyền cũng tăng nguy cơ.

2.4. Các yếu tố khác

Các bệnh án tại dạ dàycũng chính là nguyên nhân gây UTDD. Nhiễm xạ cũng được xem là một nhân tố làm cho tăngnguy cơ tiềm ẩn mắc UTDD.

3.CHẨN ĐOÁN

3.1.Lâm sàng

Tại quy trình nhanh chóng thườngvô tình xét nghiệm vạc hiện căn bệnh. Giai đoạn này những triệu hội chứng hay vô cùng nghèo nànvới ko sệt hiệu với những bộc lộ ậm ạch, đầy khá vùng thượng vị, nhức thượngvị không cóchu kỳ, nuốt nghứa hẹn, mệt mỏi, chán ăn. cũng có thể tí hon sút cân chạm mặt nghỉ ngơi trên80% các ngôi trường đúng theo, khi bớt cân trên 10% trọng lượng cơ thể là một dấu hiệutiên lượng xấu.

Tại quy trình muộn, triệuhội chứng của căn bệnh rõ ràng hơn, mở ra thường xuyên với liên tục: sụt cân khôngrõ nguyên ổn nhân, đau bụng vùng thượng vị, đầy bụng, ngán ăn… Khám lâm sàng cóthể thấy các triệu triệu chứng thiếu hụt tiết, sờ thấy kăn năn u bụng thường Lúc dịch sẽ tiếntriển trên vùng.

Các tín hiệu căn bệnh lantràn đôi lúc lại làbiểu thị thứ nhất nhỏng hạch di căn, tổn thương tỏa khắp phúcmạc được trình bày bởi dịch ổ bụng tuyệt tắc ruột, di căn uống gan giỏi di căn uống buồngtrứng.

Tùy theo các trường hợpcóbiểu hiện triệu bệnh hoặc không cùng tiến độ phân phát hiện nay bệnh rất có thể phân chia racác nhóm:

- Tình cờ phạt hiệndịch lúc đi khám khám nghiệm sức mạnh cónội soi dạ dày.

- Có những triệu chứngđiển hình của dịch phối kết hợp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng.

- Không có triệu chứngđặc hiệu, chỉ phạt hiện tại Lúc cócác thể hiện di căn.

- Nhóm thể hiện bệnh ởquy trình muộn, có các biến chuyển chứng: dịch ổ bụng, di căn uống gan, tắc ruột …

3.2.Cận lâm sàng

3.2.1. Chụp X quang

Chụp X-quang bao tử códung dịch cản quang: là phương thức kinh điển chẩn đoán thù UTDD. Tổn định tmùi hương UTDD sẽsống thọ liên tiếp trên các phyên chụp một loạt. Trong khi bên trên phim chụp cóthuốc cản quang quẻ sau 6 tiếng cóhình ảnh của nhỏ môn vị nhỏng hình ảnh tuyết rơi …Ngày ni, với việc văn minh của nội soi đã dần thay thế sửa chữa chụp X-quang đãng bao tử.

X-quang đãng tim phổi: pháthiện nay những di căn uống phổi. Nếu tất cả tổn thương thơm bên trên X-quang quẻ rất có thể thực hiện thêm cácphương tiện đi lại chẩn đoán thù hình hình họa khác như CLVT.

3.2.2. Nội soi dạ dàybởi ống soi mềm

Nội soi ống soi mượt kếtphù hợp với sinh thiết là biện pháp đặc trưng vào chẩn đoán UTDD. Nội soi chobiết địa chỉ và tính chất của khối u. Độ đúng mực của nội soi trên 95% vớiđầy đủ trường vừa lòng ung tlỗi tiến triển. Khi sinh thiết qua nội soi từ bỏ 6 mang đến 8 mảnhmang lại kết quả chẩn đân oán đúng bên trên 95%.

Nhờ các văn minh như nộisoi pchờ đại, nội soi tia nắng xanh, nội soi kết hợp với cách thức nhuộm màuđể chỉ điểm vùng bnóng sinh thiết…đến độ đúng đắn cao, vạc hiện tại các tổn thươngcòn vô cùng nhỏ, hỗ trợ cho chẩn đân oán mau chóng UTDD.

3.2.3. Siêu âm quathành bụng vàsiêu âm nội soi

Siêu âm qua thành bụnggóp Reviews tổn thương thơm của dạ dày cùng chứng trạng di căn uống hạch, phân phát hiện nay cáctổn thương thơm sản phẩm công nghệ vạc, dịch ổ bụng... Tuy nhiên, độ đúng chuẩn của hết sức âm phụở trong không hề ít yếu tố.

Kỹ thuật hết sức âm kếtđúng theo nội soi tiêu hoá và vô cùng âm tất cả đầu dò tần số cao (7,5-12MHz) giúp xác địnhđúng mực mức độ xâm lược của u nguyên phân phát qua những lớp của thành dạ dày với tổchức xung quanh hơn đối với các kỹ thuật khác, tuyệt nhất làvới một khối u sinh sống giai đoạnsớm. Đối với review sự di căn hạch ở bên cạnh thì tất cả phần giảm bớt độc nhất vô nhị là nhữngtrường phù hợp di cnạp năng lượng xa thành dạ dày.

3.2.4. Nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng xác địnhđúng đắn chứng trạng xâm lược u vào phòng ban lân cận, di căn uống gan, di căn uống phúcmạc. Giúp đánh giá đúng đắn quy trình, tránh khỏi msinh hoạt bụng dò hỏi một sốtrường thích hợp bệnh lan rộng ko phẫu thuật mổ xoang được.

3.2.5. Chụp cắt lớp vitính (CLVT)

CLVT được sử dụng chủyếu ớt để xác định tiến độ như sự thôn tính của kăn năn u với thành ống tiêu hóa, sựdi căn vào những tạng, hạch trong ổ bụng. Trong khi, CLVT còn được thực hiện nhằm theodõi đáp ứng nhu cầu chữa bệnh của bạn căn bệnh quá trình tiến xa

3.2.6. Chụp cùng hưởngtừ (MRI)

Cho đọc tin về tổntmùi hương u cũng giống như cường độ xâm lăng cùng di căn.

3.2.7. Xạ hình

Xạ hình xương bằng máySPECT, SPECT/CT cùng với 99mTc-MDPhường nhằm review tổn định thương di căn xương, chẩn đân oán giaiđoạn bệnh dịch trước chữa bệnh, theo dõi và quan sát đáp ứng chữa bệnh, Review lại tái phát cùng dicnạp năng lượng. Phát hiện nay tổn thương di cnạp năng lượng xương từ siêu nhanh chóng so với chụp X-quang đãng thôngthường xuyên. Từ kia, giúp chọn lựa phương án khám chữa thích hợp. Tổn thương thơm hoàn toàn có thể ởxương sườn, xương chậu, xương cột sống…

Xạ hình thận chức năngbằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc -DTPA để tiến công giátính năng thận trước điềutrị và sau chữa bệnh.

3.2.8. PET/CT (PositronEmission Tomography/ Computer Tomography)

PET/CT có giá trị trongphân phát hiện nay những tổn định tmùi hương nguyên phạt tại dạ dày, tổn thương thơm xâm lấn, di cănhạch, di cnạp năng lượng xa tới những tạng xa, di căn xương. Chỉ định của PET/CT là tiến công giáquá trình bệnh, phân phát hiện nay tiếp tục tái phát, di cnạp năng lượng, review đáp ứng sau chữa bệnh.

3.2.9. Các hóa học chỉđiểm ung thư

Kháng nguyên ổn ung thưthai nhi CEA tăng trong khoảng 33% trong những UTDD. Khi kết hợp với những hóa học chỉđiểm khác ví như CA19-9 vàCA72-4 có giá trị vào quan sát và theo dõi sau chữa bệnh và tiênlượng bệnh dịch.

3.2.10. Mô bệnh dịch học

Có nhiều khối hệ thống phâncác loại đã được kiến nghị cùng vẫn thuộc trường thọ, tạo ít nhiều khó khăn vào công tácthực hành thực tế cũng tương tự trong bài toán đánh giá tiên lượng, chọn lựa cách thức điềutrị và dàn xếp công bố thân những đại lý với nhau.

Đến năm 2000, Tổ chức Ytế Thế giới (TCYTTG) chỉ dẫn phân nhiều loại UTDD đã có được sửa thay đổi, bao hàm cả phânloại của Lauren cùng tất cả bổ sung thêm típ môhọc tập ung thỏng biểu tế bào tế bào bé dại với cáctíp mô bệnh dịch học tập được mã hóa.

Hiện được thực hiện rộngrãi hơn cả là phân loại của TCYTTG năm 2010. Đây là phân nhiều loại mới nhất, chihuyết trong những khối hệ thống phân một số loại bao gồm ung thỏng biểu tế bào tuyến của dạ dày vàcác kăn năn u không giống ít gặp của dạ dày.

Bảng1: Phân các loại ung thỏng bao tử của TCYTTG năm 2010

Típ mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô- u tuyến

8140/0

Ung thỏng biểu mô tuyến

8140/3

Típ ruột

Típ lan toả

Ung tlỗi biểu mô con đường nhú

Ung thỏng biểu tế bào tuyến đường ống nhỏ

Ung tlỗi biểu tế bào đường nhầy

Ung thư biểu mô tế bào kém kết dán (bao hàm típ tế bào nhẫn và các biến hóa thể típ tế bào khác)

Ung thỏng biểu tế bào thể lếu hợp

8255/3

Ung thư biểu tế bào típ dạng gan

8576/3

Ung thỏng biểu tế bào thể tủy

8512/3

Ung thư biểu mô đường vảy

Ung thư biểu tế bào tế bào vảy

Ung tlỗi biểu tế bào không biệt hóa

Các các loại khác

U thần tởm nội tiết (NET)

U thần ghê nội ngày tiết biệt hóa cao, độ 1 hay U carcinoid

8240/3

U thần khiếp nội tiết, độ 2

8249/3

Ung thỏng biểu môthần gớm nội ngày tiết (NEC)

8246/3

Ung thỏng biểu môthần kinh nội huyết, típ tế bào lớn (Large cell NEC)

8013/3

Ung thỏng biểu tế bào thần ghê nội huyết, típ tế bào nhỏ dại (Small cell NEC)

8041/3

Ung thỏng biểu tế bào thể hỗn hợp ngoại tiết cùng thần khiếp nội tiết (MANC)

8244/3

U thần kinh nội ngày tiết thể chế máu serotonin (serotonin – producting NET)

8241/3

U thần gớm nội máu thể chế ngày tiết gastrin (Gastrin–producting NET)

8153/3

3.2.11.Sinhhọc tập phân tử

Nhờcác tân tiến trong sinc học tập phân tử đang xác định đông đảo đổi khác gene cũng tương tự cácnguyên tố cải cách và phát triển của tế bào ung thỏng biểu môbao tử. Gồm những nguyên tố như: HER2,E- cadherin, EGFR, DNA biến hóa số lượng bạn dạng sao, mất ổn định di truyền:

- HER2(ErbB-2 tốt HER-2/neu): là thụ thể của nhân tố lớn lên biểu bì- EGFR nằmbên trên bề mặt tế bào. Giữ mục đích ổn định sự phân bào, cuộc sống với biệt hóa củanhững các loại tế bào. Kết quả những nghiên cứu và phân tích cho thấy thêm tỷ lệ thể hiện HER2 ở đoạntiếp nối thực quản ngại - dạ dày cao hơn (24%-32%) so với những kân hận u tại dạ dày(12%-18%). Khi biểu hiện biểu lộ quámức HER2 làm ngày càng tăng nguy hại ung thư. Xétnghiệm triển khai qua nhuộm hóa mô miễn dịch hoặc kỹ thuật FISH (Fluorescentinsitu hybridization), Dual ISH và giải trình trường đoản cú gene. Với UTDD quá trình muộntất cả chỉ định và hướng dẫn điều trị đích trong những trường đúng theo bao gồm biểu thị HER2.

- MSI(microsatellite instability –mất bất biến vi vệ tinh) hoặc dMMR (deficientmismatch repair - thiếu hụt khối hệ thống thay thế sửa chữa ghxay cặp sai): sự mất ổn định vivệ tinc (MSI) làsự hội tụ các lỗi trong vùng vi vệ tinc của DNA dẫn cho sựtăng dần đều và vì thiếu hụt hệ thống thay thế ghxay cặp không nên DNA. Các trườngthích hợp MSI bộc lộ cao hoặc có thiếu hụt hệ thống thay thế ghxay cặp không đúng là cácnguyên tố bộc lộ tiên lượng xấu của bệnh dịch và là nhân tố chỉ điểm bệnh gồm đáp ứngvới khám chữa khắc chế điểm miễn dịch. Xét nghiệm thực hiện qua nhuộm hóa tế bào miễndịch hoặc kỹ thuật xét nghiệm khuếch đại chuỗi ADN polymerase (PCR),giải trình từ gene.

-PD-L1 (programmed death-ligand 1: thú thể tạo chết tế bào theo công tác 1):Lúc những trúc thể này biểu hiện bên trên tế bào ung thỏng, nó đã gắn thêm cùng với tế bào T miễndịch tại địa chỉ PD-1, đề xuất sẽ khiến cho tế bào T không sở hữu và nhận diện tế bào ác tính.Điều trị miễn dịch dựa trên cửa hàng gắn thêm ức chế thụ thể làm cho tế bào miễn dịchthừa nhận diện được tế bào ung tlỗi với khiến bị tiêu diệt theo chương trình. Xét nghiệm thựchiện tại qua nhuộm hóa mô miễn kháng hoặc nghệ thuật FISH, giải trình từ bỏ ren.

3.3. Chẩn đoán xác định

- Lâmsàng.

- Cậnlâm sàng:

+ Tổnthương thơm xác minh qua nội soi.

+ Hìnhhình họa học tập (cực kỳ âm nội soi, CT, MRI, PET/CT để Reviews giai đoạn).

+ Môdịch học: là tiêu chuẩn đá quý để chẩn đoán thù xác định bệnh dịch ung thư

3.4. Chẩn đoán thù phân biệt

- Viêmloét dạ dày

- Loạnsản dạ dày

- Ulympho bộc lộ sinh sống dạ dày

- U môđệm đường tiêu hóa (GIST) bộc lộ trên dạ dày

- Mộtsố ung thỏng không giống di căn uống, xâm lấn dạ dày

3.5. Chẩn đoán thù giai đoạn

Xếploại T.N.M, tiến trình theo AJCC 2017 phiên bản lần thiết bị 8:

- T(Primary Tumor): u nguyên ổn phát

+ Tx:không reviews được u nguim phát

+ T0:không tồn tại bằng chứng của u nguyên phát

+ Tis:UT biểu môtrên chỗ, u nội biểu tế bào không tồn tại xâm nhập tế bào đệm

+ T1:u khu vực trú nghỉ ngơi lớp niêm mạc hoặc dưới niêm

T1a: uquần thể trú nghỉ ngơi lớp niêm mạc hoặc cơ niêm

T1b: uxâm lược lớp dưới niêm

+ T2:u xâm lược lớp cơ

+ T3:u xâm nhập tế bào links dưới thanh hao mạc, không xâm lược thanh hao mạc hoặc kết cấu lâncận

+ T4:u xâm lược thanh khô mạc hoặc kết cấu lạm cận

T4a: uxâm lấn lớp tkhô nóng mạc

T4b: uxâm lược kết cấu lân cận

- N(Regional Lymph Nodes): hạch lympho vùng

+ Nx:không review được hạch vùng

+ N0:không có di cnạp năng lượng hạch vùng

+ N1:di căn 1-2 hạch vùng

+ N2:di cnạp năng lượng 3-6 hạch vùng

+ N3:di căn ≥ 7 hạch vùng

N3a:di cnạp năng lượng 7-15 hạch vùng

N3b:di căn ≥ 16 hạch vùng

- M(Distant Metastasis): di căn xa

+ M0:không có di cnạp năng lượng xa

+ M1:gồm di cnạp năng lượng xa

Phâncác loại tiến độ TNM

Bảng 2: Phân loại tiến trình TNM

Giai đoạn căn bệnh theo TNM

Giai đoạn 0

TisN0M0

Giai đoạn I

IA

T1N0M0

IB

T1N1M0

T2N0M0

Giai đoạn II

IIA

T1N2M0

T2N1M0

T3N0M0

IIB

T1N3a M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4a N0 M0

Giai đoạn III

IIIA

T2 N3a M0

T3 N2 M0

T4a N1 M0

T4a N2 M0

T4b N0 M0

IIIB

T1 N3b M0

T2 N3b M0

T3 N3a M0

T4a N3a M0

T4b N1 M0

T4b N2 M0

IIIC

T3 N3b M0

T4a N3b M0

T4b N3a M0

T4b N3b M0

Giai đoạn IV

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Xếpnhóm quy trình tiến độ theo cường độ tỏa khắp của bệnh:

- Ungtlỗi dạ dày nhanh chóng (Early Gastric Cancer - EGC): được hiệp hội cộng đồng ung tlỗi dạdày khẳng định năm 1962 bao gồm các trường thích hợp ung thư bao tử mới thôn tính nông đếnnút T1 (thuộc tiến trình I: T1N0M0; T1N1M0; T2N0M0).

- Ungthư dạ dày tiến triển (Advanced stages Gastric Cancer): bao gồm team ngườicăn bệnh nằm trong tiến độ T3-T4b; N2-3; M0-M1.

3.6. Sàng thanh lọc - phạt hiện tại sớm:

UTDDlà căn bệnh có thể chọn lựa, phạt hiện nay sớm được, tuy nhiên tại Việt Nam không triểnknhì được lịch trình chắt lọc giang sơn. Đối tượng chọn lựa phải chú ý nhữngngười có tiền sử gia đình UTDD hoặc bệnh án ác tính đường tiêu hóa. Tiền sửviêm loét bao tử mạn tính.

Do cáctriệu chứng của bệnh tiến trình sớm hay không rõ hoặc khámơ hồ nước nên việc sànglọc hầu hết phụ thuộc vào nội soi dạ dày. Các kỹ thuật ngoài nội soi thông thường cònbao hàm nội soi phóng đại, nội soi nhuộm màu sắc bao gồm chỉ điểm …

Độtuổi đề xuất bắt buộc nội soi trung bình rà soát không giống nhau tùy quốc gia: trên Nhật bảnkhuyến cáo chụp dạ dày đối quang quẻ knghiền thường niên cho những người từ bỏ 50 tuổi trởlên hoặc nội soi tiêu hóa trên mỗi 2 hoặc 3 năm. Hàn Quốc lời khuyên nội soitiêu hóa bên trên cho người tự 40 tuổi trở lên từng 2 năm. Theo những phân tích vềUTDD tại cả nước cho thấy thêm giới hạn tuổi mắc ngày càng tphải chăng do đó những người cótiềnsử viêm loét dạ dày kinh niên, nhiễm HPhường đề xuất quan sát và theo dõi tiếp tục. Những đốitượng tất cả tiểu sử từ trước gia đình phải nội soi liên tiếp trường đoản cú 40 tuổi trsinh hoạt lên. Còn lạiví như có ĐK nội soi kiểm tra tự 45-50 tuổi.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc chung

- Phẫuthuật là phương pháp vào vai trò quan trọng đặc biệt cùng chủ yếu trong chữa bệnh ung thưbao tử. Phẫu thuật có sứ mệnh chữa bệnh triệt căn vào quá trình nhanh chóng, là phươngpháp thiết yếu trong quy trình tiến độ còn mổ xoang được với là biện pháp chữa bệnh triệutriệu chứng sinh hoạt quá trình muộn.

- Hóatrị, xạ trị nhập vai trò khám chữa hỗ trợ, tân hỗ trợ trong quá trình còn chỉđịnh khám chữa triệt cnạp năng lượng với vai trò giảm dịu, kéo dài thời hạn sống thêm khibệnh dịch sinh sống giai đoạn muộn, lại tái phát, di căn.

4.2. Điều trị ung thư bao tử cắt vứt được theo giai đoạn

4.2.1.Ung thư bao tử giai đoạn Ia (cTis, cT1aNoMo): giảm u nội soi

A.Các cách thức giảm u nội soi

* Cắtniêm mạc nội soi (Endoscopic mucosal resection: EMR)

* Cắthạ niêm mạc nội soi (Endoscopic submucosal dissection: ESD)

B.Chỉ định cắt u qua nội soi

*Nguyên lýchỉ định: xem xét khám chữa nghỉ ngơi phần đa kân hận u khôn cùng ít có chức năng di cănhạch cùng tương thích mang đến bài toán giảm tổn thương thành một khối hận.

* Cáckhối hận u có hướng đẫn tuyệt vời nhất giảm qua nội soi

- EMRcùng ESD được hướng dẫn và chỉ định đến kân hận u: thể biệt hóa cao không có loét, chẩn đân oán lâmsàng quy trình T1a và kích thước bên dưới 2centimet.

* Cáckân hận u chỉ định và hướng dẫn tương đối cắt qua nội soi (mở rộng chỉ định)

- Cáckhối hận u khôn cùng ít khả năng di căn uống hạch cùng không cóxâm nhập mạch bạch ngày tiết bao gồm thểchỉ định cắt u nội soi. Phương thơm pháp ESD cắt rộng thoải mái lớp hạ niêm mạc cần hayđược dùng rộng EMR.

- Cáckăn năn u được chẩn đoán thù T1a và:

+ Thểtế bào dịch học tập biệt hóa cao, không có loét, tuy nhiên kích cỡ > 2cm

+ Thểmô bệnh dịch học tập biệt hóa cao, gồm loét, cùng 2 lần bán kính kăn năn u ≤ 3cm

+ Thểtế bào căn bệnh học tập kỉm biệt hóa, không có loét, với đường kính kăn năn u ≤ 2cm

* Cắtkân hận u qua nội soi

- Bệnhphẩm cắt ra cần phải khám nghiệm mô căn bệnh học tập tỷ mỉ. Hai nguyên tố review khả năngcắt triệt cnạp năng lượng khối u qua nội soi: thải trừ hoàn toàn khối u nguyên phạt và khôngcó tác dụng di căn uống hạch.

- Cắttriệt căn khi: cắt tổn thương thơm thành một khối, u size ≤ 2cm, giải phẫubệnh dịch thể biệt hóa, tiến trình pT1a, diện giảm chu vi cõi âm (HM0), diện cắt đáyâm tính (VM0) cùng chưa tồn tại đột nhập mạch bạch tiết.

- Cắttriệt căn uống cho đầy đủ kân hận u không ngừng mở rộng chỉ định: cắt triệt căn khi

+ Cắtu thành một kân hận, diện cắt chu vi cõi âm (HM0), diện giảm đáy âm tính (VM0),không xâm lấn hạch , ko xâm lược mạch

a.Kân hận u > 2centimet, phẫu thuật căn bệnh biệt hóa cao, pT1a, không có loét.

b.Kăn năn u đường kính ≤ 3centimet, phẫu thuật căn bệnh biệt hóa cao, pT1a, bao gồm loét

c.Kăn năn u đường kính ≤ 2cm, thể phẫu thuật căn bệnh kém biệt hóa, pT1a, không tồn tại loét

d.Khối hận u đường kính ≤ 3centimet, thể phẫu thuật căn bệnh biệt hóa cao, pT1b.

Vì cácvật chứng không đủ cho những kân hận u biệt hóa cao có đi kèm theo với một trong những vùng thểgiải phẫu bệnh ko biệt hóa, cắt khối u qua nội soi ko biết tới triệtcăn uống và rất cần phải mổ xoang thêm vào cho hầu như trường phù hợp sau:

+ Cácvùng carcinoma kém biệt hóa thừa thừa 2cm nlỗi ngôi trường hợp (a) sống bên trên.

+Thành phần kém biệt hóa đã xâm nhập lớp hạ niêm mạc như ngôi trường phù hợp (b) ở trên.Hoặc diện giảm dương tính.

Nếuyếu tắc carcinoma kém biệt hóa được search thấy làm việc bên trên (b) tuy nhiên không chỉ chiếm ưuthay, nguy cơ di căn uống hạch được ước tính làphải chăng thìcách thức giảm qua nội soiđược đánh giá như thể triệt cnạp năng lượng.

C.Điều trị sau khoản thời gian cắt u qua nội soi

* Điềutrị sau cắt triệt căn: Theo dõi bởi nội soi thời hạn 2 tháng/ lần.

*Những trường hợp nghi ngại vẫn còn đó tổn định thương cần suy nghĩ cắt bao tử triệt cnạp năng lượng.

* Điềutrị sau cắt triệt căn uống mang đến phần đông kăn năn u được mở rộng chỉ định:

- Theodõi người bệnh bởi cực kỳ âm hoặc chụp CLVT kết hợp với nội soi định kỳ

- Điềutrị vi trùng Helicobacter Pylori (HP). Tuy nhiên một vài nghiên cứu mang đến thấyđiều trị HP.. ko làm chuyển đổi Tỷ Lệ lộ diện ung tlỗi bao tử.

4.2.2.Ung tlỗi dạ dày quy trình Ib-III

a.Phẫu thuật

A.Nguyên ổn tắc phẫu thuật triệt căn:

- Phẫuthuật cắt dạ dày tiêu chuẩn triển khai cùng với mục tiêu chữa bệnh triệt cnạp năng lượng bao gồmmổ xoang cắt ít nhất 2/3 bao tử và nạo vét hạch D2 (số lượng hạch vét đượctối tđọc ≥15 hạch).

- Phẫuthuật giảm bao tử ko tiêu chuẩn: giảm dạ dày và/hoặc vét hạch tùy nằm trong vàoquy trình tiến độ cùng địa điểm khối u.

- Phẫuthuật thay đổi đổi: cắt bao tử cùng vét hạch D1 hoặc D1+ ít hơn đối với cắt dạ dàytiêu chuẩn chỉnh.

- Phẫuthuật cắt dạ dày mngơi nghỉ rộng: bao gồm giảm dạ dày kèm các tạng xâm chiếm cùng vét hạchD2+

- Diệncắt: bảo vệ không thể tế bào ung tlỗi nghỉ ngơi diện cắt trên cùng dưới: số lượng giới hạn trênbí quyết kân hận u về tối tphát âm 6centimet, giới hạn bên dưới qua môn vị 2centimet. Trong ngôi trường hòa hợp khôngcó được diện giảm đủ xa, đề nghị làm cho ngay lập tức diện giảm. Với đều kăn năn u xâm lấnthực cai quản, ko quan trọng đảm bảo an toàn diện giảm xa u màđề nghị có tác dụng sinh thiết tứcthìdiện giảm nhằm bảo đảm diện giảm R0.

Xem thêm: Phật Thuyết Liệu Trị Bệnh Kinh, Phật Thuyết Kinh Liệu Trị Bệnh Kinh

- Phẫuthuật nhằm chữa bệnh biến hóa hội chứng ra máu, tắc ruột trong giai đoạn muộn.

B.Các phương thức giảm dạ dày

- Cắtcục bộ dạ dày: giảm toàn thể dạ dày bao hàm cả môn vị và trọng tâm vị.

- Cắtngay gần toàn thể dạ dày: đảm bảo theo chính sách phẫu thuật mổ xoang triệt căn uống.

C.Vét hạch trong phẫu thuật mổ xoang ung thỏng dạ dày

- Véthạch D0: Vét những team hạch thấp hơn D1

- Véthạch D1: Vét những đội hạch trường đoản cú đội 1 đến team 7

- Véthạch D1+: Vét hạch D1 + những đội hạch 8a, 9, 11p

- Véthạch D2: bao gồm vét hạch D1 + những team hạch 8a, 9,11d, 12a

D.Chỉ định vét hạch theo giai đoạn

Vềngulặng tắc: với 1 khối u giai đoạn T1N0M0 hướng dẫn và chỉ định vét hạch D1 hoặc D1+. Với khốiu tiến độ cN+ hoặc T2-T4 chỉ định vét hạch D2. Vét hạch D2 hướng dẫn và chỉ định ví như trongmổ có hạch nghi vấn di căn

* Véthạch D1: được chỉ định đến khối hận u quy trình T1a (những ngôi trường hòa hợp không tồn tại chỉđịnh có tác dụng EMR/ESD), cùng mang lại hồ hết khối hận u giai đoạn cT1bN0 có phẫu thuật dịch thểbiệt hoá với khối hận u nhỏ dại rộng 1,5centimet.

* Véthạch D1+: được chỉ định đến tiến độ cT1N0 ngoài ra trường thích hợp hướng dẫn và chỉ định véthạch D1 sinh sống trên.

* Véthạch D2: được hướng dẫn và chỉ định mang đến những kân hận u trường đoản cú T2-T4 vàcT1N+ có chức năng phẫu thuậttriệt căn uống. Vai trò của giảm lách cùng với vét hạch triệt căn uống đội 10,11 vẫn cònnhiều tranh cãi, và công dụng của nghiên cứu lâm sàng JCOG 0110 về vét hạchtriệt cnạp năng lượng team 10, 11 kèm theo bảo đảm lách đưa về kết quả tương tự như giảm láchcố nhiên. Những khối u T2-T4 có xâm lăng phình vị, bờ cong to hoặc thôn tính láchthì hướng dẫn và chỉ định cắt lách cố nhiên vét hạch triệt căn uống team 10.

* Véthạch D2+: phần nhiều ngôi trường hòa hợp gồm di căn uống hạch công ty bụng được điều trị hóa chất tânbổ trợ tiếp đến phẫu thuật cắt dạ dày kèm vét hạch D2+ (hạch chủ bụng).

Véthạch D2 + vét hạch nhóm 14v (hạch nơi bắt đầu tĩnh mạch máu mạc treo tràng trên) nghỉ ngơi ngườibệnh dịch có di căn uống hạch team 6.

Di cănhạch nhóm 13 coi nhỏng di cnạp năng lượng xa. Tuy nhiên, vét hạch D2+ đội hạch 13 triệt cănsống người căn bệnh gồm kân hận u xâm lăng tá tràng.

E.Một số sự việc khác

Bảotồn thần ghê truất phế vị

Trongphẫu thuật bảo tồn nhánh gan của thần tởm phế vị trước và/hoặc nhánh tạng củathần kinh truất phế vị sau làm cho tăng quality cuộc sống thường ngày vày làm cho giảm Xác Suất sỏi túimật, tiêu tan hoặc sút cân nặng sau phẫu thuật.

Cắtmạc nối lớn

Cắtmạc nối phệ thường xuyên cắt với bao tử mang lại số đông kăn năn u T3, T4. Với kân hận u giaiđoạn T1/T2 hoàn toàn có thể còn lại mạc nối béo, cắt dọc theo bờ bên cạnh của cung mạch bờcong mập.

Cắtkèm phòng ban bị xâm lấn

Vớikhối u thôn tính cơ sở cạnh bên hoàn toàn có thể giảm hẳn nhiên (gan, lách, tụy…) để đảm bảodiện cắt R0.

Phẫuthuật nội soi

Năm2014, giải đáp khám chữa của Ủy ban mổ xoang nội soi của Nhật bạn dạng đề xuấtphẫu thuật nội soi giảm buôn bán phần xa của bao tử.

Tómlại, phẫu thuật mổ xoang ung thư dạ dày, bao gồm thể:

1.Thăm dò sinch thiết (một vài ngôi trường phù hợp không Reviews được trước phẫu thuật tuy nhiên phẫu thuật rabao gồm di cnạp năng lượng xa hay như là một số ko đánh giá quy trình trước phẫu thuật bởi giảm lớp bắt buộc thămdò sinc thiết bởi nội soi hoặc mổ mở)

2. Mởthông hỗng tràng vào trường hợp có nhỏ bé môn vị tuy nhiên chứng trạng quán triệt phépnối vị tràng hoặc giảm bao tử không triệt căn uống (dẫn lưu giữ ngoài).

3. Dẫnlưu giữ lỗ thủng vày ung tlỗi – mổ xoang Newman (dẫn lưu ngoài).

4. Nốivị - tràng hoặc nối tắt ruột – ruột trong ngôi trường vừa lòng hạn hẹp môn vị hoặc nhỏ bé cácquai ruột bởi ung tlỗi di căn xâm chiếm (dẫn lưu giữ trong).

5. Cắtđoạn dạ dày, mạc nối béo (cắt ba phần tư, 4/5…) cùng nạo vét hạch: hoàn toàn có thể triệt để hoặcko triệt để (tiến độ III, IV gồm đổi mới bệnh bị chảy máu, thủng, hẹp)

6. Cắttổng thể bao tử, mạc nối phệ và nạo vét hạch: rất có thể triệt nhằm hoặc không triệtđể (tiến trình III, IV gồm biến chuyển chứng bị chảy máu, thủng, hẹp).

7. Cắtđoạn hoặc tổng thể bao tử kèm giảm tạng bên cạnh (gan, đoạn ruột già, lách vàđuôi tụy….), mạc nối mập, nạo vét hạch: Có thể triệt nhằm hoặc ko triệt để.Các ngôi trường đúng theo cắt dạ dày có hoặc ko kèm cắt tạng cạnh bên mặc dù phẫu thuật mổ xoang vẫnko triệt để là nhằm chữa bệnh những phát triển thành triệu chứng nhỏng thủng, nhỏ nhắn giỏi chảu máu).

8. Cắtu qua nội soi ống mượt trong trường thích hợp ung tlỗi bao tử nhanh chóng.

9. Cắtbao tử hình chêm vào trường phù hợp ung thỏng quy trình mau chóng mà lại không có điều kiệncắt u qua nội soi ống mượt.

10. Lívày đề nghị nạo vét hạch vào ung thư biểu mô dạ dày: Thứ đọng tốt nhất là hạch bạch huyếtlà tuyến phố di cnạp năng lượng chủ yếu của ung thỏng dạ dày. Thứ đọng nhì là nạo vét hạch có tác dụng chophẫu thuật trlàm việc yêu cầu triệt nhằm hơn. Thứ bố là nạo vét hạch giúp Review chủ yếu xácquy trình bệnh dịch với tiên lượng. Thứ tư là gồm hiện tượng kỳ lạ di căn nhảy đầm cóc vào ungthư dạ dày (ko di căn uống hạch khoảng 1 nhưng di căn uống hạch chặng 2 hoặc khoảng 3).

Nạovét hạch D1, D2, D3, D4 phụ thuộc bảng tiếp sau đây của người sáng tác Kodama (Nhật bản)

Vị trí

D1

D2

D3

D4

Ung thỏng 1/3 trên

1,2,3,4

5,6,7,8,9,10,11

12,13,14

15,16

Ung thỏng 1/3 giữa

3,4,5,6,1

4,8,9,11,2,10

12,13,14

15,16

Ung tlỗi 1/3 dưới

3,4,5,6

1,2,7,9

11,12,13,14,2,10

15,16

Toàn bộ dạ dày

1,2,3,4,5,6

7,8,9,10,11,12

13,14

15.16

Trongkia team 1: Các hạch sinh sống bên đề nghị trung khu vị. Nhóm 2: Các hạch bên trái trung ương vị. Nhóm3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ. Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong to (4sa:Vị nlắp, 4sb: Vị mạc nối trái). Nhóm 5: Các hạch bên trên môn vị. Nhóm 6: Các hạchdưới môn vị. Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái. Nhóm 8: Các hạch dọctheo động mạch gan phổ biến. Nhóm 9: Các hạch dọc từ động mạch thân tạng. Nhóm10: Các hạch tại rốn lách. Nhóm 11: Các hạch dọc theo hễ mạch lách. Nhóm 12:Các hạch vào dây chằng gan tá tràng, cuống gan. Nhóm 13: Các hạch khía cạnh sau đầutụy. Nhóm 14: Các hạch dọc mạch mạc treo tràng trên. Nhóm 15: Các hạch dọc theocác mạch máu ruột già giữa. Nhóm 16: Các hạch dọc cồn mạch công ty.

b. Xạtrị

- Xạtrị solo thuần chủ yếu chữa bệnh triệu chứng như bé môn vị, chảy máu...

- Xạtrị phối phù hợp với hoátrị vào điều trị hỗ trợ, tân bổ trợ.

c. Hóa- xạ trị kết hợp

- Hóaxạ trị đôi khi hỗ trợ sau mổ phối phù hợp với 5-FU (fluorouracil) được khuyến cáocho người bệnh dịch giai đoạn từ IB trsống đi.

- Hóaxạ trị đôi khi còn được chỉ định và hướng dẫn cho những UTDD trên địa điểm không giảm vứt được hoặcthể trạng tín đồ dịch không cho phép phẫu thuật mổ xoang. Khi kia, mục tiêu điều trị cóthể là triệt căn uống tuyệt tạm thời tùy thuộc vào từng trường hợp lâm sàng.

- Hóaxạ trị bổ trợ sau phẫu thuật trong ngôi trường vừa lòng diện cắt sau phẫu thuật còn tếbào u bên trên vi thể (R1) hoặc bên trên đại thể (R2). Những người bệnh được cắt dạ dàyko triệt để giỏi có diện giảm dương tính cũng hoàn toàn có thể được chữa bệnh kết hợp đatế bào thức sau mổ một bí quyết phù hợp.

d. Hóatrị

Hóatrị trước phẫu thuật (hóa trị tân té trợ)

Mụctiêu:

- Giảmquy trình tiến độ (kích cỡ cùng sự xâm chiếm của u, sút di căn uống hạch), tăng khả năngphẫu thuật triệt cnạp năng lượng R0.

- Giảmvi di căn uống trước mổ xoang, sút tỉ lệ thành phần tiếp tục tái phát tại vị trí cùng di căn xa, cải thiệnthời hạn sinh sống thêm tổng thể.

- Đánhgiá bán được độ nhạy bén với Hóa chất. Lựa chọn fan bệnh:

-Những ngôi trường đúng theo UTDD tiến triển tại nơi còn tài năng mổ xoang.

- Bệnhsinh sống tiến độ phẫu thuật được nhưng mà chưa có khả năng phẫu thuật tức thì (thể trạng, bệnh toànthân, ghê tế…)

Cáckhuyên bảo thực hành thực tế khám chữa của NCCN với ESMO vẫn giới thiệu khuyến nghị về điều trịhóa chất trước mổ cho các tín đồ bệnh dịch UTDD tiến triển tại nơi. Các phác hoạ vật dụng baogồm ECF với các biến đổi thể (ECX, EOX…) hoặc vừa mới đây tốt nhất là phác đồ FLOT.

Hóa trịhậu phẫu (hóa trị xẻ trợ)

Mụctiêu:

- Diệtnhững tế bào ung thư còn còn sót lại.

- Giảmnguy cơ tiềm ẩn tái phát, nâng cao thời gian sinh sống thêm.

Chỉđịnh:

-Người bệnh ung thư dạ dày tiến trình II-III, được phẫu thuật triệt cnạp năng lượng vét hạchD2, diện cắt không còn tế bào UT.

Hóatrị phục hồi sau phẫu thuật góp bạn bệnh có nguy cơ cao được xác định đúng đắn bởicác nguyên tố dịch lývànhững người dân bệnh nguy hại phải chăng đã tránh được những rủi ro độctính của hóa trị trước vì chưng sự Đánh Giá quá trình ko đúng đắn. Hình như, dophẫu thuật mổ xoang là phương thức khám chữa tác dụng độc nhất vô nhị, Lúc sẽ cắt vứt được u nguyênphân phát đang giảm nguy hại không hề thời cơ mổ xoang cho đa số trường vừa lòng hóa trịtrước không hiệu quả.

Tùytheo triệu chứng tổn thương thơm nguyên phân phát cùng cường độ di cnạp năng lượng hạch nhưng phác hoạ vật dụng thayđổi hoàn toàn có thể bao gồm ECF hoặc các biến chuyển thể tuyệt phối hợp oxaliplatin vớicapecitabine và/ hoặc TS-1 sinh sống các bạn dịch châu Á.

4.3. UTDD quy trình ko có chức năng mổ xoang triệt căn

Chỉđịnh:

- Ungthỏng bao tử quy trình tiến độ muộn tất cả di cnạp năng lượng xa những tạng; di căn uống phúc mạc; tình trạngbody toàn thân không chất nhận được mổ xoang triệt căn

-Người bệnh ko có tác dụng mổ xoang hoặc không chấp nhận cách thức điềutrị phẫu thuật mổ xoang.

4.3.1.Phẫu thuật triệu chứng

*

Hình 1: Nối vị tràng dạ dày bán phần

Ởnhững người dân bệnh dịch UTDD quy trình di cnạp năng lượng xa tất cả thể hiện xuất tiết hấp thụ hoặcthon thả môn vị rất có thể chỉ định giảm dạ dày triệu bệnh hoặc nối vị tràng tùy thuộcvào tài năng giảm vứt kăn năn u nguim vạc và những nguy cơ tiềm ẩn của phẫu thuật mổ xoang. Nối vịtràng buôn bán phần dạ dày bảo vệ tính năng tốt hơn đối với nối vị tràng đối chọi thuần.

4.3.2.Hóa trị

Mụcđích:

- Điềutrị triệu triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống đời thường cho người bệnh.

- Kéonhiều năm thời hạn sinh sống thêm ko tiến triển, thời hạn sinh sống toàn cục.

Vaitrò của hóa trị vào UTDD quá trình muộn

Kếtquả trường đoản cú các phân tích thí điểm vừa mới đây cho thấy những người bệnh dịch UTDD giaiđoạn muộn không còn tài năng phẫu thuật mổ xoang triệt căn mà rất có thể tiêu thụ được hóatrị vẫn dành được lợi ích dù nhỏ nhưng mà cụ thể về thời gian sống đối với chỉ chămsóc giảm vơi 1-1 thuần.

Đơnchất hóa học vào khám chữa UTDD

Một sốhóa chất được hướng đẫn trong khám chữa ung thỏng bao tử bao gồm: 5- fluorouracil,Capecitabine, TS-1, Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin, Docetaxel, Paclitaxel,Doxorubicin, Epirubicin, Irinotecan, trifluridine phối kết hợp tipiracil,..

Điềutrị solo hóa chất đối với nhiều hóa chất

Đã cónhững nghiên cứu nhằm trở nên tân tiến những công thức kết hợp công dụng rộng mang đến bệnhUTDD di căn uống bằng phương pháp phối kết hợp những loại thuốc. Các thí nghiệm cho biết xác suất đápứng cao hơn nữa cùng với những phác thiết bị 1-1 chất. Một số phân tích cho tỷ lệ đáp ứng30%-50%. Các so với tổng hòa hợp cho thấy những kết hợp hóa trị đưa về lợi íchsống còn nhã nhặn tuy nhiên gồm ý nghĩa sâu sắc lúc đối chiếu với đối kháng hóa trị.

Từ kếtquả của các phân tách bỗng dưng, ECF, DCF vànhững vươn lên là biểu đạt được xem như làphác hoạ trang bị chuẩn trong chữa bệnh bước một. Các tài liệu tự thể nghiệm REAL-2 gợi ýrằng những kết quả là tương tự Lúc thay thế sửa chữa capecitabine cho 5-FU truyền, vàthay thế sửa chữa oxaliplatin cho cisplatin trong phác thứ ECF.

Có 5nhóm tác nhân hóa chất bao gồm hoạt tính vào UTDD với xác suất thỏa mãn nhu cầu là10-25%, thờigian đáp ứng nhu cầu trung bình kha khá ngắn bao gồm fluorouracil, cisplatin,docetaxel vàít áp dụng rộng làpaclitaxel, epirubicin vàirinotecan là những thànhphần thiết yếu trong số phác hoạ thiết bị. Gần trên đây thì oxaliplatin vàcapecitabine cũng đượcsử dụng các vào điều trị nhiều chất hóa học.

Cácphác thứ điều trị păn năn hợp

- Cisplatin-Fluoropyrimidine(CF): là 1 trong những Một trong những phác hoạ đồ đã có được áp dụng rộng rãi.

Cisplatinkết hợp với những fluoropyrimidine dạng uống - vì mọt nguy hại tiềm năng cùng sự bấtnhân tiện khi dùng 5-FU truyền thường xuyên. Các nghiên cứu vẫn nỗ lực thay thế sửa chữa bởi cácdẫn xuất fluoropyrimidine mặt đường uống như uracil-ftorafur (UFT), capecitabinevàTS-1.

- Docetaxel,Cisplatin với Fluoropyrimidine (DCF): công dụng của nghiên cứu ngẫu nhiênso sánh phối kết hợp DCF cùng với CF (thí nghiệm TAX325) cho thấy thêm phác vật phối hợp 3thuốc tất cả kết quả rộng mặc dù độc tính khớp ứng cũng tăng đáng chú ý. Tuy nhiên,không có sự khác biệt về xác suất tử vong vị điều trị.

- Docetaxelphối kết hợp capecitabine - đến Phần Trăm thỏa mãn nhu cầu trong tầm 39-46%. Thời gianbệnh dịch ko tiến triển vừa đủ là 4,2-6,1 mon, thời hạn sống thêm toàn bộvừa phải là 8,4-15,8 mon.

- Irinotecanvới Fluoropyrimidine-Leucovorin (FOLFIRI): Một thể nghiệm phase III đãđối chiếu IF (irinotecan-fluorouracil) vàCF cho thấy hiệu quả không hề thua kém hơn.Không gồm sự khác biệt vào phần trăm đáp ứng tổng thể (31,8% cùng với IF và 25,8% vớiCF), thời gian cho tới khi căn bệnh tiến triển (5 mon với IF và 4,2 mon cùng với CF)tương tự như thời hạn sinh sống toàn cục (9 tháng với IF với 8,7 tháng với CF). Độc tínhlàm việc team IF tốt hơn, đặc biệt xác suất nóng hạ bạch cầu. kết luận được chỉ dẫn là IFkhông hề kém hơn CF mà có vẻ không nhiều độc tính hơn.

- Epirubicin,Cisplatin, vàFluoropyrimidine (ECF): phác vật dụng 3 dung dịch epirubicin,cisplatin cùng fluorouracil (ECF) đã được nghiên cứu và phân tích. Hai phân tích ngẫu nhiênphase III vẫn so sánh ECF với cùng một kết hợp không có cisplatin (FAMTX) hay khôngcó anthracycline (MCF). Trong nghiên cứu và phân tích trước tiên, ECF hiệu quả rộng FAMTX cả vềPhần Trăm đáp ứng và thời hạn sống trung bình (8,7 mon đối với 6,1 tháng). Thửnghiệm thiết bị hai so sánh ECF cùng với MCF sống 574 người dịch, Tỷ Lệ thỏa mãn nhu cầu toàn cục làtương đương ở hai nhóm dẫu vậy thời gian sinh sống vừa đủ sinh hoạt team ECF cao hơn đôichút (9,4 đối với 8,7 tháng), độc tính hấp phụ được dù khắc chế tủy xương gặpnhiều hơn sinh hoạt đội MCF.

- CisplatinvàIrinotecan (IC): vào một phân tách phase II, phần trăm đáp ứng nhu cầu đạtđược hơi với độc tính dung nạp được.

- Phácđồ gia dụng phối hợp Oxaliplatin: một trong những chính sách phối hợp không giống nhau đã đượcphân tích bao gồm FOLFOX, EOF, XELOX , TS-1 với oxaliplatin. Tỷ lệ đápứng trong tầm từ 40%-67%, thời gian sống mức độ vừa phải từ bỏ 8-15 tháng.

- Phácvật cóTS-1: kết hợp TS-1 cùng với irinotecan mang đến thỏa mãn nhu cầu toàn cục là 47,7% vàcùng với đội chưa được hóa trị trước đó là 59%. Trung vị sinh sống thêm cục bộ là 272ngày vàvới team hóa trị lần đầu là 322 ngày. Kết hợp TS-1 với Docetaxel mang lại đápứng toàn thể và trung vị sinh sống thêm tăng lên.

Phácđồ TS-1 phối hợp Cisplatin chỉ định và hướng dẫn đến UTDD tiến xa, di cnạp năng lượng.

4.3.3.Điều trị sinch học

Yếu tốbao gồm đích làEGFR: khoảng chừng 25% UT dạ dày quá trình muộn bao gồm bộc lộ nhân tố pháttriển biểu tế bào nhiều loại týp II EGFR (Her 2/neu), gồm phần trăm giống như vào UT vú, hayxẩy ra ngơi nghỉ týp ruột hơn týp phủ rộng. Trastuzumab: là 1 trong kháng thể đơncái tái tổng hợp ADoanh Nghiệp lắp chọn lọc có nguồn gốc tự tín đồ, tác động ảnh hưởng chọn lọc lênnước ngoài bào thú thể 2 của nguyên tố cải tiến và phát triển biểu mô tín đồ (HER2). Ức chế sự tăngsinh những tế bào kăn năn u người có thể hiện quá mức cho phép HER2. Thuốc được chỉ địnhtrong ung tlỗi dạ dày các loại biểu tế bào tuyến quy trình di căn uống xa hoặc tiến triển tạivùng không mổ xoang được; tiếp tục tái phát cùng HER2 (+++) bên trên phương pháp nhuộm hóamô miễn kháng (IHC: Immunohistochemistry) hoặc HER2 (++) bên trên IHC tuy nhiên dươngtính (+) bên trên cách thức lai huỳnh quang đãng trên địa điểm (FISH: Fluorescence In SituHybridization).

Yếu tốbao gồm đích là VEGF: việc tăng nhân tố cách tân và phát triển nội mạch máu tương quan đến tiênlượng xấu vào UT bao tử quy trình tiến độ rất có thể phẫu thuật được, bởi vì khi yếu tố pháttriển nội mạch tăng lên, thì rất nhiều huyết mạch tân tạo nên sinh ra, do vậy uđã cải cách và phát triển nhanh hao rộng, to gan rộng. Ramucirumab là 1 phòng thể 1-1 dòngtái tổ hợp của lớp IgG1 gắn cùng với những VEGFR-2, ngăn chặn kích hoạt trúc thể. Thuốcđược hướng dẫn và chỉ định áp dụng đối kháng trị liệu hoặc kết phù hợp với paclitaxel bước nhị ung thưdạ dày một số loại biểu mô tuyến đường tiến độ di căn uống xa, tiển triển tại vùng không phẫuthuật được hoặc thất bại sau một phác vật bao gồm 5-FU hoặc platin (bước 2 với cácbước tiếp theo).

Pembrolizumab:là phòng thể 1-1 dòng đính trực tiếp vào thụ thể PD1 cùng đượcFDA đồng ý vào khám chữa ung tlỗi bao tử, đoạn nối bao tử thực quản ngại và thựcquản quy trình tiến xa có bộc lộ biểu hiện MSI cao hoặc sai lạc thay thế ghépcặp dMMR sau thua cuộc hóa trị bước 1 hoặc trường phù hợp PD-L1 dương tính (chỉ sốCPS ≥1) vào ngôi trường phù hợp sau tối thiểu 2 biện pháp hóa trị trước đó.

4.3.4.Điều trị ung tlỗi bao tử quy trình di căn một trong những địa điểm đặc biệt

- Dicăn xương: xạ trị chiếu kế bên 30Gy trong 10 buổi hoặc 40Gy vào trăng tròn buổi hoặc20Gy trong 5 buổi hoặc xạ trị chiếu trong (P-32, Strontium-89 hoặcSamarium-153).

- Dicnạp năng lượng não: xạ phẫu bởi dao gamma liều 16-24Gy nếu không thực sự 3 tổn định tmùi hương, đườngkính mỗi tổn thương ≤5centimet. Hoặc xạ trị toàn não 30Gy vào 10 buổi, 36Gy trongđôi mươi buổi ...

4.3.5.Dinh dưỡng- âu yếm sút nhẹ:

Dinhdưỡng:

Ungthỏng bao tử xung quanh gây ảnh hưởng hấp thu dinh dưỡng còn bị thiết yếu bệnh án ung thưtạo suy mòn khung người. Vì vậy, vụ việc tăng tốc dinh dưỡng, nâng cao thể trạngbạn bệnh trước, phục hồi sau phẫu thuật cùng trong quá trình điều trị hỗ trợ cũng nhưâu yếm quy trình muộn là rất là quan trọng. Cần tăng cường chế độ ăn giàunăng lượng, bổ sung vi chất qua con đường tiêu hóa với cả mặt đường tĩnh mạch máu như truyềncác dung dịch acid amin, lipid, những chế phđộ ẩm cất cả dinh dưỡng cùng năng lượng điện giảinlỗi những chế phẩm túi 2 ngăn uống, 3 ngăn: Kabiven, nutriplex, combilipid, …

Dinhchăm sóc sau phẫu thuật giảm dạ dày

Tăngdần dần theo từng giờ được số lượng 2000ml. Ăn nhiều bữa, mỗi bữa (≥ 6 bữa,200-300ml/bữa), mỗi ngụm vừa buộc phải, 30-50ml để nuốt, ăn uống chậm rì rì, thấy lúc no nghỉ10 phút liên tiếp ăn cho tới không còn suất ăn uống (45-60 phút/ bữa).

Thứcăn chế biến

• Sữa,súp lỏng: 3-5 ngày

• Súpxay: 3-5 ngày

• Cháohạt: 5-7 ngày (yêu cầu thổi nấu 50gam = nửa lạng ta gạo + ≥ 50gam giết thịt + rau)

Nếu ănvào dung nạp xuất sắc thìgửi dần biện pháp sản xuất trường đoản cú lỏng thanh lịch đặc

Ăn cơmtừ thời điểm ngày 21-30 sau phẫu thuật: ăn uống lờ lững, nnhì kỹ, đun nấu nhừ với rau non, rau mầmvào 2 tháng đầu, hạn chế chất xơ nhiều: măng, rau xanh già…

Nên bổsung 200ml quả chín/ ngày (xay, bỏ chất xơ) với sữa 2 cốc / ngày.

Lượngthực phẩm đầy đủ nhằm ăn 01 ngày đảm bảo:

• Thịtcá những loại (giết thịt, thủy hải sản, đậu… →biến hóa theo bữa) ≥ 200 -300gam/ngày

• Rau(những nhiều loại cụ đổi) ≥ 200 gam/ngày

• Gạo≥ 150-200 gam/ngày

• Dầuăn uống ≥ 10-trăng tròn gam/ngày

• Sữa500ml

Hạnchế các chất kích thích: rượu, bia, thuốc lá, café..

Chămsóc bớt nhẹ:

Mụcđích cải thiện chất lượng sống các bạn bệnh dịch không hề hướng đẫn chữa bệnh bằngphẫu thuật, xạ trị tuyệt hóa trị, hạn chế với kiểm soát và điều hành giỏi các đa số triệu chứngtạo khó tính, đau buồn cho người bệnh. Bằng các biện pháp đơn giản và dễ dàng, dễ dàng thực hiệnở những cơ sở y tế khác nhau nlỗi dùng dung dịch làm cho sút triệu hội chứng, cần sử dụng những thuốckháng hủy xương lúc tất cả di căn uống xương, chọc hút ít dịch ổ bụng, dịch màng phổi…+

*

Hình 2. Sơ đồ điều trị

4.4. Các phác hoạ trang bị hóa trị ung tlỗi dạ dày

4.4.1.Hóa trị trước mổ

*Hoáxạ kết hợp:

Phácđồ vật Paclitaxel + Carboplatin

Paclitaxel 50mg/mét vuông truyền tĩnh mạch ngày 1

Carboplatin AUC 2 truyền tĩnh mạch máu ngày 1

Truyềnhàng tuần thuộc xạ trị x 5 tuần

Phác