MỤC LỤC VĂN BẢN

*

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH ——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

Số: 2303/BHXH-QLT V/v lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT

TP. Hồ Chí Minh, ngày 19 tháng 9 năm 2016

Kínhgửi: Các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn Thànhphố Hồ Chí Minh

Nhằm đảm bảo người lao động được cấpmã số định danh theo quy định và được gia hạn thẻ BHYT năm 2017, BHXH thành phốđề nghị các đơn vị sử dụng lao động yêu cầu người lao động (file danh sách đínhkèm) kê khai mẫu DK01-LD để được gia hạn thẻ BHYT năm 2017 theo quy định. Cácbước thực hiện như sau:

1. Cơ quan BHXH sẽ cung cấp cho đơnvị danh sách người lao động đang làm việc tại đơn vị chưakê khai danh sách hộ gia đình tham gia BHYT.

Đang xem: Danh sách hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế mẫu dk01

2. Đơn vị cung cấp cho người lao độngmẫu DK01-LD theo danh sách được cơ quan BHXH cung cấp và hướng dẫn người laođộng kê khai theo nguyên tắc như sau:

2.1. Người lao động đang cư trú trênđịa bàn thành phố Hồ Chí Minh gồm cả hộ khẩu thường trú và tạm trú

– Trường hợp người lao động có sổ hộkhẩu thường trú hoặc sổ tạm trú tại thành phố Hồ Chí Minh thì kê khai đầy đủ các tiêu chí trên mẫu DK01-LD như tên chủ hộ, số sổ hộ khẩuhoặc sổ tạm trú … theo địa chỉ thường trú đồng thời kê khai thông tin của ngườilao động vào Danh sách.

Nếu người lao động là chủ hộ thìkê khai toàn bộ thành viên trong sổ hộ khẩu vào Danh sách.

– Trường hợp người lao động không cósổ tạm trú

+ Tạm trú cùng chủ nhà thì kê khaicác tiêu chí về chủ hộ, sổ hộ khẩu… của chủ nhà đồng thời kê khai thông tincủa người lao động vào Danh sách.

+ Tạm trú theo phòng trọ, ký túc xá,nhà thờ, chùa… thì kê khai toàn bộ số người đang sinh sống cùng phòng và chọnmột người làm chủ hộ. Địa chỉ (Số nhà, đường, tổ dân phố hoặc Thôn (Bản, Tổ dânphố) ghi theo khu tập thể, trường học, nhà trọ…;

2.2. Người lao động cư trú trên địa bàn tỉnh (không tạm trú tại Thành phố Hồ Chí Minh) đang làm việctại thành phố Hồ Chí Minh thì kê khai đầy đủ các tiêu chí trên mẫu DK01-LD nhưtên chủ hộ, số sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú… theo địa chỉ thường trú hoặc tạmtrú tại tỉnh đồng thời kê khai thông tin của người lao động vào Danh sách.

3. Cung cấp mẫu DK01-LD:

Đơn vị cung cấp mẫu DK01-LD cho người lao động kê khai, cơ quan BHXH sẽ cung cấp mẫu DK01-LDcho đơn vị nếu có yêu cầu.

Xem thêm: Các Bệnh Viện Lớn Ở Thành Phố Hồ Chí Minh, Danh Sách Các Bệnh Viện Tại Tp Hồ Chí Minh【Cập

Trường hợp đơn vị tự photo mẫuDK01-LD cung cấp cho người lao động thì có thể đề nghị cơ quan BHXH thanh toántiền photo mẫu cho đơn vị bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản.Thủ tục thanh toán:

– Giấy đề nghị thanh toán (theo mẫu).

– Phiếu thu tiền photo trường hợp sốtiền dưới 200.000 đồng; Hóa đơn tài chính trường hợp số tiền từ 200.000 đồngtrở lên (nếu số tiền photo từ 5 triệu đồng thì cơ quan BHXHsẽ chuyển khoản).

– Số tiền photo cho 1 mẫu DK01-LDkhông vượt quá 500 đồng/tờ.

Nơi nhận: – Như trên; – BHXH quận, huyện; – Website BHXH TP; – Lưu: VT. QLT (M)

GIÁM ĐỐC Cao Văn Sang

Mẫu DK01-LD

Họ tên người lao động: ………….

Tên đơn vị:

Mã đơn vị:

DANH SÁCH HỘ GIAĐÌNH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Họ và tên chủ hộ:………………………………..Số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú)……………………. Sốđiện thoại liên hệ (nếu có) ………………………….

Xem thêm: Hình Ảnh Về Sức Khỏe Con Người ? 180 Infographic Suc Khoe Ý Tưởng

Huyện (Quận, Thịxã, Thành phố trực thuộc tỉnh) ………………………………………Tỉnh (Thành phố) ……………………………………………………………………

Ngoại tỉnh: □Nội tỉnh: □

STT

Họ và tên

Số định danh (số thẻ BHYT còn giá trị sử dụng)

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu

Mối quan hệ với chủ hộ

Loại đối tượng đang tham gia BHYT

Chưa tham gia BHYT

Ghi chú (Số điện thoại và chứng minh nhân dân)

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật Ngày …… tháng ….. năm …… Chủ hộ (hoặc người đại diện) (ký, ghi rõ họ tên)

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *