MỤC LỤC VĂN BẢN

*

BY T ——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

Số: 4068/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 29 tháng 07 năm 2016

QUYẾT ĐỊNH

BANHÀNH HƯỚNG DẪN BIÊN SOẠN QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơcấu tổ chức của Bộ Y tế;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lýKhám, chữa bệnh;

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1.

Đang xem: 26 quy trình chuyên môn bộ y tế

Ban hành kèm theo Quyết định này: Hướng dẫn biên soạn quytrình chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh và 26 quy trình chuyên môn của một số bệnhthường gặp để áp dụng thí Điểm.

Căn cứ vào Hướng dẫn này và Điều kiệncụ thể của bệnh viện, Giám đốc bệnh viện ban hành Quy trình chuyên môn phù hợpđể triển khai áp dụng thí Điểm tại đơn vị.

Điều 2. Giao Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh chịu trách nhiệmhướng dẫn, chỉ đạo, theo dõi, giám sát, đánh giá việc xây dựng và triển khai ápdụng thí Điểm quy trình chuyên môn trong cải tiến chất lượng chẩn đoán, Điều trị,chăm sóc tại các bệnh viện để báo cáo Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám,chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ và các Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng Cục trưởng củaBộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốcSở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng các đơn vị cóliên quan; Thủ trưởng Y tế các bộ, ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết địnhnày./.

Nơi nhận: – Như Điều 4; – Bộ trưởng (để báo cáo); – Các đ/c Thứ trưởng (để chỉ đạo); – Ban quản lý dự án HHRSDP (để p/h thực hiện); – Cổng TTĐT Bộ Y tế; Trang TTĐT Cục QLKCB; – Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến

HƯỚNGDẪN

PHẦNI: MỘT SỐ THÔNG TIN CHUNG

1.Giải thích từ ngữ

Các thuật ngữ trongtài liệu này được hiểu như sau:

1.1. Hướng dẫnĐiều trị (Clinical Guidelines):

Hướng dẫn Điều trị làtài liệu khuyến nghị cho các nhân viên y tế các tiêu chí, các quyết định liênquan đến chẩn đoán, xử trí, Điều trị, cách chăm sóc người bệnh với một bệnh cảnhbệnh lý nhất định trong một chuyên ngành y học cụ thể.

Một tài liệu Hướng dẫnĐiều trị thường bao gồm các nội dung:

– Định nghĩa về bệnh

– Nguyên nhân

– Chẩn đoán: chẩnđoán xác định (lâm sàng – cận lâm sàng); chẩn đoán phân biệt

– Điều trị: nguyên tắcĐiều trị; Điều trị cụ thể (nội khoa – ngoại khoa)

– Tiên lượng biến chứng

– Phòng bệnh

1.2. Phác đồ Điềutrị (Protocol):

Phác đồ Điều trị làtài liệu chi Tiết hóa/cụ thể hóa của Hướng dẫn Điều trị. Phác đồ Điều trị cungcấp một bộ chuẩn chất lượng tổng hợp các tiêu chí khắt khe gồm chẩn đoán, xửtrí, Điều trị, cách chăm sóc… phù hợp với Điều kiện thực hành lâm sàng tốt nhấttrong Khoảng chi phí phù hợp của một cơ sở y tế.

1.3. Quytrình kỹ thuật (Medical Procedures):

Quy trình kỹ thuật làtài liệu hướng dẫn về thực hành chuyên môn kỹ thuật cho từng chuyên ngành, là mộtchuỗi các hoạt động/các bước theo trình tự hướng đến hoặc được thực hiện trên mộtcá nhân với Mục tiêu cải thiện sức khỏe, chẩn đoán hay Điều trị một bệnh hoặc mộtchấn thương.

Một tài liệu Quytrình kỹ thuật thường bao gồm các nội dung:

– Đại cương về kỹ thuật

– Chỉ định

– Chống chỉ định

– Chuẩn bị: người thựchiện; phương tiện; người bệnh; hồ sơ bệnh án

– Các bước tiến hành

– Theo dõi và xử trítai biến

1.4. Quytrình chăm sóc (Nursing care Procedures):

Quy trình Điều dưỡnglà một loạt các hoạt động/ các bước theo kế hoạch đã được định trước trực tiếphướng tới một kết quả chăm sóc người bệnh riêng biệt nhằm ngăn ngừa, giảm bớt,hạn chế những khó khăn của người bệnh

Quy trình chăm sóc Điềudưỡng thường bao gồm 4 bước:

– Bước 1: Nhận định

– Bước 2: Yêu cầu (Lậpkế hoạch chăm sóc)

– Bước 3: Thực hiện

– Bước 4: Ðánh giá

1.5. Quytrình thực hành chuẩn (Standard Operating Procedures):

Quy trình thực hànhchuẩn (hay quy trình thao tác chuẩn) là văn bản hướng dẫn chỉ rõ cách tiến hànhmột công việc cụ thể trong công tác quản lý và chuyên môn kỹ thuật nhằm bảo đảmcác hoạt động diễn ra một cách thống nhất theo đúng quy định

1.6. Quytrình chuyên môn (Clinical/Care Pathways):

Quy trình chuyên mônlà kế hoạch chăm sóc đa chuyên môn để hỗ trợ cho việc áp dụng các Hướng dẫn Điềutrị và Phác đồ Điều trị. Quy trình chuyên môn là công cụ hỗ trợ kiểm định lâmsàng, kiểm soát chi phí thông qua việc tăng cường trao đổi thông tin, xác địnhrõ các hoạt động cần phải thực hiện, phân công rõ trách nhiệm, tăng cường kiểmtra giám sát và bố trí hợp lý nguồn lực

Quy trình chuyên môncung cấp hướng dẫn chi Tiết cho từng bước ra quyết định xử trí (Điều trị, canthiệp, chăm sóc…) và tổ chức thực hiện trên những nhóm người bệnh với tình trạngchẩn đoán cụ thể (well-defined group) trong Khoảng thời gian Điều trị nhất định(well-defined period) với Mục tiêu là cải thiện sự xuyên suốt/liên tục và phốihợp trong chăm sóc người bệnh giữa các chuyên khoa và các lĩnh vực lâm sàngkhác nhau.

2.Mục đích của quy trình chuyên môn

– Mô hình hóa(visualization) quá trình chẩn đoán, Điều trị chăm sóc

– Giám sát tuân thủhướng dẫn Điều trị

– Giảm thiểu tối đacác diễn biến bất lợi (reduce clinical variances), sai sót chuyên môn (medicalerrors)

– Phối hợp các thànhviên trong nhóm Điều trị

– Sử dụng hiệu quảcác nguồn lực thông qua hạn chế lạm dụng (over-uses), sai sót (miss-uses) và bỏsót hoặc chăm sóc Điều trị dưới mức cần thiết (under-uses)

– Nhằm bảo đảm:

+ Đúng người bệnh

+ Đúng hành động/xửtrí

+ Đúng trình tự

+ Đúng thời gian

+ Đúng nơi

+ Đúng kết quả đầu ramong đợi

3.Cấu trúc của một quy trình chuyên môn (component)

Yêu cầu tối thiểu củamột quy trình chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh bao gồm các nội dung sau:

– Nguyên tắc Điều trị

– Lưu đồ

– Bảng kiểm 2 trục thờigian và hoạt động

4.Thể thức trình bày của một quy trình chuyên môn (format)

– Quy trình chuyênmôn được ban hành dạng văn bản tại bệnh viện nên được trình bày trên giấy khổA4 (210mm x 297mm)

– Kiểu trình bày:theo chiều dài trang giấy (portrait), trường hợp có các bảng biểu có thể trìnhbày theo chiều rộng trang giấy (landscape)

– Phông chữ: TimesNew Roman hoặc Arial

– Bảng mã Unicode

– Ghi thông tin phiênbản của quy trình (version 1.0…) và ngày cập nhật quy trình, số hiệu của quytrình và thời Điểm quy trình được sử dụng vào chú thích cuối trang giấy(footer)

– Các phiên bản củaquy trình được cập nhật theo chu trình PDCA (Plan-Do-Check-Act)

– Số trang của quytrình nên được đánh số theo kiều 1/n, 2/n …n/n

– Có giải thích các từviết tắt theo dạng chú thích dưới từng bảng tương ứng (footnote)

– Những thay đổi khácbiệt (variance) trong quá trình thực hiện quy trình cần được ghi rõ 3 yếu tố: sựkiện thay đổi, nguyên nhân và hành động tiếp theo

– Quy trình nên đượcthiết lập một cách hợp lý, logic, trình tự các sự kiện rõ ràng

– Các dữ liệu lâmsàng trong quy trình chuyên môn nên được trích dẫn từ các hướng dẫn Điều trị,phác đồ Điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc …. bằng cách thiết lậpliên kết để tra cứu tham khảo, không nên đưa nguyên văn toàn bộ các tài liệunói trên vào quy trình chuyên môn mà nên

– Có thể bổ sung cáctrang giấy trắng hoặc các trang cho phần diễn tiến theo thời gian để ghi thêmthông tin khi cần thiết

PHẦNII: HƯỚNG DẪN BIÊN SOẠN CÁC NỘI DUNG CỤ THỂ

1.Khung tên quy trình chuyên môn:

Có thể bao gồm: Số hiệuquy trình, logo và/hoặc tên bệnh viện, tên khoa/phòng soạn thảo và/hoặc áp dụng.

2.Khung thông tin người bệnh :

Phải có tối thiểu 3thông tin theo nhận dạng, chống nhầm lẫn người bệnh, không bao gồm số phòng, sốgiường bệnh

3.Tiêu chuẩn sử dụng quy trình:

– Tiêu chuẩn đưa vào:là các tiêu chuẩn có giá trị chẩn đoán bệnh theo tên của quy trình đang được sửdụng.

Xem thêm: Công Dụng Của Cây Thuốc Cứu Trị Bệnh Gì ? Ăn Rau Ngải Cứu Có Tác Dụng Gì

– Tiêu chuẩn loại trừ:là các dấu hiệu/bệnh lý kèm theo có khả năng làm thay đổi Điều trị tiêu chuẩn đốivới bệnh.

4.Tiền sử:

– Ghi rõ có hay khôngtiền sử dị ứng, nếu có phải ghi cụ thể dị nguyên

– Lưu ý tiền sử tiêmchủng

5. Lưu đồ chẩnđoán và xử trí:

– Lưu đồ chẩn đoán vàĐiều trị nên được thiết kế đơn giản nhưng đầy đủ các phần chẩn đoán (dấu hiệulâm sàng chính cần thăm khám, các cận lâm sàng cần thực hiện), phân loại và hướngĐiều trị sơ bộ, chăm sóc.

– Các giải thích chi Tiếtnên thực hiện theo dạng phụ lục ở trang phụ lục cuối quy trình.

6. Nguyên tắcĐiều trị:

Nêu các nguyên tắc Điềutrị, thuốc ghi tên nhóm thuốc với liều khuyến cáo cụ thể, các hướng dẫn, nguyêntắc chăm sóc cơ bản cần thiết…

7. Xử trí cấpcứu:

Ghi các tiêu chuẩnphân loại cấp cứu của bệnh và các xử trí/theo dõi tương ứng cần thực hiện.

8. Chẩn đoánvà phân loại:

Ghi các tiêu chuẩn chẩnđoán và phân loại bệnh/phân tầng nguy cơ…

9. Diễn tiếnbệnh và xử trí:

Các diễn tiến bệnh vàxử trí theo từng ngày Điều trị (từ ngày nhập viện đến ngày ra viện) hoặc theotrình tự giai đoạn trước, trong và sau can thiệp thủ thuật/phẫu thuật với các nộidung cụ thể về lâm sàng, cận lâm sàng, Điều trị, chăm sóc theo dạng bảng kiểm(checklist) của từng ngày/từng giai đoạn (hoặc Khoảng trống để điền giá trị).

9.1. Lâmsàng:

Cần ghi các dấu hiệulâm sàng cần theo dõi hàng ngày, đặc biệt các dấu hiệu lâm sàng đánh giá diễntiến bệnh/ biến chứng… có khả năng cần các xử trí ngoài quy trình.

9.2. Cận lâmsàng:

Các dấu hiệu cận lâmsàng cần theo dõi, có thể ghi thời gian cần theo dõi (ví dụ mỗi ngày, mỗi 2ngày….)

9.3. Điều trị:

Ghi các Điều trị tiêuchuẩn, nếu có thể, ghi kèm liều Điều trị của từng thuốc.

9.4. Chămsóc:

– Ghi các chăm sóc cầnthiết.

– Các nội dung trênnên thiết kế chừa vài hàng trống để điền thêm các nội dung khi cần thiết.

– Có thể thiết kếthêm tờ đi kèm cho riêng các phần này để kèm thêm khi cần thiết.

9.5. Các dấuhiệu diễn tiến nặng:

Ghi các dấu hiệu cả vềlâm sàng, cận lâm sàng… chỉ Điểm các diễn tiến nặng đối với người bệnh cần xửtrí tích cực hay xử trí ngoài quy trình

Lưu ý :

– Trong phần này chỉnên ghi các dấu hiệu/chăm sóc chính xảy ra ở hầu hết người bệnh của quy trìnhđang sử dụng. Không nên liệt kê tất cả các nội dung có thể xảy ra.

– Mỗi phần sẽ được chừamột vài dòng trắng để ghi bổ sung thông tin/dấu hiệu… khi cần thiết.

– Có thể thiết kếthêm ‘trang trắng’ để bổ sung vào khi cần thiết cả về chiều dọc (bổ sung nộidung) và chiều ngang (bổ sung thời gian).

10.Xuất viện:

– Liệt kê tiêu chuẩnxuất viện, tình trạng xuất viện và hướng xử trí/Điều trị tiếp theo.

– Trong trường hợp bệnhnhân xuất hiện các dấu hiện/triệu chứng rơi vào tiêu chuẩn loại trừ sẽ đánh giálà ‘ra khỏi qui trình’

11. Quản lý và tư vấn cho người bệnh:

Ghi các vấn đề dặn dòvề chăm sóc, theo dõi và tư vấn cho người bệnh.

Xem thêm: Bảng Giá Khám Sức Khỏe Tổng Quát Bao Nhiêu Tiền Ở Tp, Gói Khám Sức Khỏe Tổng Quát Giá Bao Nhiêu

12.Bảng kiểm đánh giá thực hiện quy trình (audit tool):

Bảng kiểm đánh giá thựchiện cho mỗi quy trình sẽ khác nhau, do đó nên để thực hiện vào giai đoạn saukhi các quy trình đã được hoàn chỉnh, phê duyệt.

PHẦNIII: PHIẾU TÓM TẮT PHÁT CHO NGƯỜI BỆNH

Là phần trích dẫn,thu gọn từ Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh (clinical pathway) ở trên, bảođảm các yêu cầu sau:

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *